SAPADA GarutPrivasi data

Tampilan data disembunyikan

Data disembunyikan saat Anda beralih dari aplikasi atau pintasan tangkapan layar terdeteksi.

atau tekan Escape

Pastikan hanya pihak yang berwenang dapat melihat layar Anda.

Memuat...

PERDA Nomor 8 Tahun 2023 | SAPADA Garut

Semua peraturan

PERDA Nomor 8 Tahun 2023

Pajak Daerah dan Retribusi Daerah

Teks hasil ekstraksi belum selesai diverifikasi. Periksa dokumen sumber untuk memastikan bunyi ketentuan dan status berlakunya.

Buka sumber resmi

Pilih pasal

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3
Pasal 4
Pasal 5
Pasal 6
Pasal 7
Pasal 8
Pasal 9
Pasal 10
Pasal 11
Pasal 12
Pasal 13
Pasal 14
Pasal 15
Pasal 16
Pasal 17
Pasal 18
Pasal 19
Pasal 20
Pasal 21
Pasal 22
Pasal 23
Pasal 24
Pasal 25
Pasal 26
Pasal 27
Pasal 28
Pasal 29
Pasal 30
Pasal 31
Pasal 32
Pasal 33
Pasal 34
Pasal 35
Pasal 36
Pasal 37
Pasal 38
Pasal 39
Pasal 40
Pasal 41
Pasal 42
Pasal 43
Pasal 44
Pasal 45
Pasal 46
Pasal 47
Pasal 48
Pasal 49
Pasal 50
Pasal 51
Pasal 52
Pasal 53
Pasal 54
Pasal 55
Pasal 56
Pasal 57
Pasal 58
Pasal 59
Pasal 60
Pasal 61
Pasal 62
Pasal 63
Pasal 64
Pasal 65
Pasal 66
Pasal 67
Pasal 68
Pasal 69
Pasal 70
Pasal 71
Pasal 72
Pasal 73
Pasal 74
Pasal 75
Pasal 76
Pasal 77
Pasal 78
Pasal 79
Pasal 80
Pasal 81
Pasal 82
Pasal 83
Pasal 84
Pasal 85
Pasal 86
Pasal 87
Pasal 88
Pasal 89
Pasal 90
Pasal 91
Pasal 92
Pasal 93
Pasal 94
Pasal 95
Pasal 96
Pasal 97
Pasal 98
Pasal 99
Pasal 100
Pasal 101
Pasal 102
Pasal 103
Pasal 104
Pasal 105
Pasal 106
Pasal 107
Pasal 108
Pasal 109
Pasal 110
Pasal 111
Pasal 112
Pasal 113
Pasal 114
Pasal 115
Pasal 116
Pasal 117
Pasal 118
Pasal 119
Pasal 120
Pasal 121
Pasal 122
Pasal 123
Pasal 124
Pasal 125
Pasal 126
Pasal 127
Pasal 128
Pasal 129
Pasal 130
Pasal 131
Pasal 132
Pasal 133
Pasal 134
Pasal 135
Pasal 136

Lampiran

Tabel dan formulir hasil ekstraksi dapat kehilangan tata letak. Periksa PDF sumber sebelum menggunakannya.

Lampiran I

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN GARUT NOMOR 8 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM A. RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN 1. Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Laboratorium Kesehatan Daerah dan Kalibrasi, Public Safety Center , serta Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Lainnya Milik Pemerintah Daerah, ditetapkan sebagai berikut: No Jenis Pelayanan Tarif Per Pelayanan Satuan 1 2 3 4 1 Pelayan Kesehatan a. Pelayanan Medis 1) Rawat Jalan dan UGD a) Pemeriksaan umum, konsultasi, pemberian Rp. 8.000,- Per pasien/ terapi obat dan BMHP pada rawat jalan (tidak satu kali termasuk tindakan dan pemeriksaan penunjang kunjungan diagnostik serta oksigen) b) Pemeriksaan umum, konsultasi, pemberian Rp. 10.000,- Per pasien/ terapi obat dan BMHP pada pelayanan gawat satu kali darurat di UGD (tidak termasuk tindakan dan kunjungan pemeriksaan penunjang diagnostik serta oksigen) c) Pemeriksaan visum et repertum pro justica untuk Rp. 50.000,- Per pasien/ pemeriksaan luar satu kali kunjungan d) Pengujian kesehatan/keuring belum termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan medik dan jenis pelayanan kesehatan lainnya, yang digunakan untuk kepentingan: (1) melanjutkan pendidikan Rp. 5.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (2) melamar pekerjaan Rp. 10.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (3) pemeriksaan kesehatan haji Rp. 100.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (4) pemeriksaan peserta asuransi Rp. 20.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (5) pemeriksaan pegawai Rp. 50.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (6) pemeriksaan/test kebugaran Rp. 20.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (7) test buta warna Rp. 5.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan No Jenis Pelayanan Tarif Per Pelayanan Satuan 1 2 3 4 Catatan: jenis pemeriksaan penunjang dapat disesuaikan dengan permintaan pihak yang berwenang e) Pelayanan tindakan kesehatan gigi dan mulut (1) tumpatan sementara 1 (satu) gigi Rp. 30.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (2) tumpatan sementara endo 1 (satu) gigi Rp. 35.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (3) pulp caving 1 (satu) gigi Rp. 35.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (4) pengisian perawatan endo 1 (satu) gigi Rp. 40.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (5) tumpatan glassionomer 1 (satu) gigi Rp. 75.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (6) tumpatan resin komposit Rp. 100.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (7) ekster pasimacsale Rp. 150.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (8) cabut gigi sulung injeksi 1 (satu) gigi Rp. 50.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (9) cabut gigi sulung topikal 1 (satu) gigi Rp. 35.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (10) cabut gigi tetap 1 (satu) gigi Rp. 75.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (11) cabut gigi tetap dengan komplikasi 1 (satu) Rp. 100.000,- Per pasien/ gigi satu kali kunjungan (12) cabut gigi bungsu (M3) Rp. 150.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (13) scaling per region Rp. 50.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (14) tindakan kegawatdaruratan 1 (satu) gigi Rp. 30.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (15) operculectomy/ginggivectomy Rp. 100.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (16) alveolectomy Rp. 100.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (17) fluoridasi/topical application Rp. 25.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan No Jenis Pelayanan Tarif Per Pelayanan Satuan 1 2 3 4 (18) pramedikasi Rp. 10.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan (19) pembersihan karang gigi untuk setiap ¼ Rp. 50.000,- Per pasien/ bagian rahang (8 gigi) (ultra sonic scaler) satu kali kunjungan 2) Rawat Inap Ruangan rawat inap (tidak termasuk tindakan dan Rp. 120.000,- Per pasien/ pemeriksaan penunjang diagnostik, oksigen, serta satu kali pemberian terapi obat dan BMHP) kunjungan 3) Perawatan 1 (satu) hari/one day care bagi Puskesnas Rp. 100.000,- Per pasien/ non DTP satu kali kunjungan 4) Pelayanan perawatan rumah/home care, perawatan full care setiap 1 (satu) kali kunjungan (tidak termasuk tindakan dan pemeriksaan penunjang diagnostik, oksigen, serta pemberian terapi obat dan BMHP) a) Sampai dengan radius 3 km Rp. 50.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan b) Radius lebih dari 3 km, penambahan setiap 1 km Rp. 10.000,- Per pasien/ satu kali kunjungan 5) Pelayanan tim kesehatan/P3K pada acara tertentu, Rp. 1.000.000,- Per hari termasuk penggunaan ambulan, tenaga kesehatan, obat dan BMHP dasar (per hari) 6) Tindakan medik pada rawat jalan, UGD dan rawat inap (Observasi lebih dari 6 jam dikenakan tarif rawat inap 1 (satu) hari) a) Suntikan Rp. 5.000,- Per Pasien b) pemasangan infuse Rp. 20.000,- Per Pasien c) visite Rp. 25.000,- Per Pasien d) pemasangan kateter kandung kemih Rp. 30.000,- Per Pasien e) pelepasan kateter kandung kemih Rp. 20.000,- Per Pasien f) perawatan luka ringan Rp. 10.000,- Per Pasien g) perawatan luka berat Rp. 30.000,- Per Pasien h) jahitan luka sampai dengan 3 (tiga) Rp. 20.000,- Per Pasien i) jahitan luka lebih dari 3 (tiga) per jahit Rp. 5.000,- Per Pasien ditambah j) sayatan (incisi/excisi) Rp. 20.000,- Per Pasien k) ekstraksi kuku kaki/tangan Rp. 50.000,- Per Pasien l) ekstraksi corpus alineium mata tanpa Rp. 25.000,- Per Pasien komplikasi m) ekstraksi cerumen prop telinga (1 telinga) Rp. 25.000,- Per Pasien n) ekstraksi corpus alineium telinga (1 telinga) Rp. 25.000,- Per Pasien o) pengangkatan massa (ekstripasi) dengan Rp. 50.000,- Per Pasien ukuran <2 cm p) pengangkatan massa (ekstripasi) dengan Rp. 100.000,- Per Pasien ukuran 2 cm sampai dengan 5 cm No Jenis Pelayanan Tarif Per Pelayanan Satuan 1 2 3 4 q) pengangkatan massa (ekstripasi) dengan Rp. 200.000,- Per Pasien ukuran >5 cm r) buka jahitan sampai dengan 3 (tiga) Rp. 10.000,- Per Pasien s) buka jahitan lebih dari 3 (tiga) per jahitan Rp. 3.000,- Per Pasien ditambah t) khitan (sirkumsisi) metode gunting atau cauter Rp. 200.000,- Per Pasien u) sonden hidung (NGT) Rp. 40.000,- Per Pasien v) bilas lambung Rp. 15.000,- Per Pasien w) lavement Rp. 20.000,- Per Pasien x) memandikan bayi Rp. 15.000,- Per Pasien y) memandikan anak Rp. 10.000,- Per Pasien z) memandikan dewasa Rp. 12.000,- Per Pasien aa) resusitasi jantung dan paru (RJP) Rp. 100.000,- Per Pasien bb) tampon hidung Rp. 15.000,- Per Pasien cc) pembidaian (pasangan spalk) Rp. 40.000,- Per Pasien dd) nebulasi Rp. 50.000,- Per Pasien 7) Tindakan Kebidanan a) Pertolongan persalinan termasuk biaya ruangan, tindakan dan pemeriksaan penunjang diagnostik, oksigen, serta pemberian terapi obat dan BMHP (1) persalinan normal (fisiologis) Rp. 1.000.000,- Per Pasien (2) persalinan tidak normal (patologis) oleh Rp. 1.250.000,- Per Pasien dokter b) Pemasangan IUD Rp. 100.000,- Per Pasien c) Pencabutan IUD Rp. 100.000,- Per Pasien d) Kontrol IUD Rp. 20.000,- Per Pasien e) Pemasangan implant Rp. 100.000,- Per Pasien f) Pencabutan implant Rp. 100.000,- Per Pasien g) Pengambilan spesimen pap smear Rp. 15.000,- Per Pasien h) Pemeriksaan IVA (inspekulo visual asam) Rp. 15.000,- Per Pasien i) Pijat bayi Rp. 15.000,- Per Pasien j) Plasenta manual dengan persalinan di luar Rp. 175.000,- Per Pasien fasilitas kesehatan pemerintah k) Eksplorasi sisa plasenta dengan persalinan di Rp. 75.000,- Per Pasien luar fasilitas kesehatan pemerintah l) Kompresi bimanual internal/eksternal dengan Rp. 200.000,- Per Pasien persalinan di luar fasilitas kesehatan pemerintah No Jenis Pelayanan Tarif Per Pelayanan Satuan 1 2 3 4 m) Resusitasi penanganan asfiksia dengan Rp. 50.000,- Per Pasien persalinan di luar fasilitas kesehatan pemerintah, tidak termasuk biaya penggunaan oksigen n) Pemeriksaan dalam (toucher) dengan persalinan Rp. 20.000,- Per Pasien di luar fasilitas kesehatan pemerintah o) Tindik telinga Rp. 25.000,- Per Pasien p) Perawatan inkubator per hari Rp. 100.000,- Per Pasien 8) Pelayanan Kesehatan Tradisional a) Minuman herbal, per botol Rp. 10.000,- Per Pasien b) Baby massage Rp. 35.000,- Per Pasien c) Bekam Rp. 50.000,- Per Pasien d) Pijat refleksi/akupresur Rp. 35.000,- Per Pasien e) Akupunktur Rp. 50.000,- Per Pasien f) Breast care (perawatan payudara) Rp. 25.000,- Per Pasien g) Senam hamil Rp. 10.000,- Per Pasien b. Pelayanan Penunjang Medis 1) Pemeriksaan laboratorium a) Hematologi (1) hematokrit Rp. 10.000,- Per Pasien (2) leukosit (hitung jumlah) Rp. 10.000,- Per Pasien (3) trombosit (hitung jumlah) Rp. 10.000,- Per Pasien (4) hitung jenis leukosit Rp. 35.000,- Per Pasien (5) jumlah eritrosit Rp. 10.000,- Per Pasien (6) laju endap darah Rp. 20.000,- Per Pasien (7) hemoglobin Rp. 10.000,- Per Pasien (8) retraksi bekuan Rp. 10.000,- Per Pasien (9) waktu pendarahan (BT) Rp. 17.500,- Per Pasien (10) waktu pembekuan (CT) Rp. 17.500,- Per Pasien (11) paket hematologi rutin 8 parameter (Hb, Rp. 45.000,- Per Pasien Ht, Eri, Leuko, Trombo, MCV,. MCH, MCHC), (12) paket hematologi diff (8 parameter + diff Rp. 60.000,- Per Pasien count alat) (13) Diff count manual (terpisah dari Rp. 55.000,- Per Pasien hematologi rutin, dibaca oleh SpPK) (14) Sediaan apus darah tepi (terpisah dari Rp. 60.000,- Per Pasien hematologi rutin, dibaca oleh SpPK) b) Kimia klinik (1) albumin Rp. 16.500,- Per Pasien (2) gamma GT Rp. 32.000,- Per Pasien (3) phosphatase alkali Rp. 22.000,- Per Pasien (4) protein total Rp. 12.000,- Per Pasien (5) SGOT Rp. 30.000,- Per Pasien No Jenis Pelayanan Tarif Per Pelayanan Satuan 1 2 3 4 (6) SGPT Rp. 30.000,- Per Pasien (7) asam urat Rp. 30.000,- Per Pasien (8) kreatinin Rp. 30.000,- Per Pasien (9) ureum Rp. 30.000,- Per Pasien (10) kolesterol total Rp. 30.000,- Per Pasien (11) kolesterol HDL Rp. 30.000,- Per Pasien (12) kolesterol LDL Rp. 30.000,- Per Pasien (13) trigliserida Rp. 40.000,- Per Pasien (14) paket lemak Rp. 80.000,- Per Pasien (15) glukosa Rp. 25.000,- Per Pasien c) Urinalisis (1) Makroskopis (a) Warna/kejernihan Rp. 3.500,- Per Pasien (b) BJ Rp. 3.500,- Per Pasien (c) PH Rp. 3.500,- Per Pasien (2) mikroskopis: sedimen Rp. 9.000,- Per Pasien (3) urine kimiawi (a) keton Rp. 5.500,- Per Pasien (b) bilirubin Rp. 5.500,- Per Pasien (c) glukosa Rp. 7.000,- Per Pasien (d) protein Rp. 5.500,- Per Pasien (e) urobilinogen Rp. 5.500,- Per Pasien (f) Urin rutin dan sedimen Rp. 55.000,- Per Pasien (g) tes kehamilan Rp. 30.000,- Per Pasien d) Tinja (1) warna, lendir, darah Rp. 11.000,- Per Pasien (2) darah samar Rp. 25.000,- Per Pasien (3) sisa pencernaan Rp. 11.000,- Per Pasien (4) telur cacing Rp. 55.000,- Per Pasien (5) amuba Rp. 14.500,- Per Pasien (6) faeces rutin Rp. 25.000,- Per Pasien e) Toksikologi (1) amphetamine Rp. 25.000,- Per Pasien (2) THC Rp. 25.000,- Per Pasien (3) Morfin Rp. 25.000,- Per Pasien (4) Benzodiazepin Rp. 25.000,- Per Pasien (5) Methampetamin Rp. 25.000,- Per Pasien (6) Barbiture Rp. 25.000,- Per Pasien (7) Coccain Rp. 25.000,- Per Pasien (8) Narkoba 6 parameter dan surat keterangan Rp. 165.000,- Per Pasien narkoba No Jenis Pelayanan Tarif Per Pelayanan Satuan 1 2 3 4 f) Mikrobiologi (1) BTA (mycobacterium tuberculose) Rp. 30.000,- Per Pasien (2) BTA (mycobacterium leprae) Rp. 12.000,- Per Pasien (3) mycotek TB Rp. 95.000,- Per Pasien (4) diplococus gram negative (neisseria Rp. 11.000,- Per Pasien gonorhoe) (5) mikrofilaria Rp. 70.000,- Per Pasien (6) parasit saluran pencernaan Rp. 11.000,- Per Pasien (7) jamur permukaan Rp. 9.000,- Per Pasien (8) coliform Rp. 30.000,- Per Pasien (9) E. Coli Rp. 30.000,- Per Pasien (10) salmonella spp Rp. 60.500,- Per Pasien (11) chikungunya Rp. 176.000,- Per Pasien (12) TCM pemeriksaan TB Rp. 260.000,- Per Pasien (13) PCR SARS Cov-2 Rp. 275.000,- Per Pasien g) Imunologi (1) Golongan Darah tanpa Rhesus Rp. 10.000,- Per Pasien (2) Golongan Darah dengan Rhesus Rp. 25.000,- Per Pasien (3) widal (thypi H, thypi o dan parathypi AH, Rp. 55.000,- Per Pasien AO) (4) VDRL Rp. 18.000,- Per Pasien (5) HbsAg Rp. 55.000,- Per Pasien (6) anti HCV Rp. 35.000,- Per Pasien (7) anti HIV Rp. 100.000,- Per Pasien (8) NS1 dengue Rp. 250.000,- Per Pasien (9) influenza A dan B ag Rp. 126.500,- Per Pasien (10) malaria Pf/P.v rapid tes Ab Rp. 70.000,- Per Pasien (11) malaria Pf/P.v rapid tes Ag Rp. 70.000,- Per Pasien (12) Sifilis Rp. 90.000,- Per Pasien (13) Antigen Covid Rp. 75.000,- Per Pasien h) Laboratorium Kesehatan Masyarakat (1) fisika air (a) bau Rp. 4.000,- Per Sampel (b) warna Rp. 4.000,- Per Sampel (c) warna (spektrofotometri) Rp. 22.000,- Per Sampel (d) zat padat terlarut Rp. 7.000,- Per Sampel (e) kekeruhan Rp. 7.000,- Per Sampel (f) kejernihan Rp. 4.000,- Per Sampel (g) zat terapung Rp. 20.000,- Per Sampel (h) suhu Rp. 7.000,- Per Sampel (i) TSS Rp. 22.000,- Per Sampel No Jenis Pelayanan Tarif Per Pelayanan Satuan 1 2 3 4 (2) kimia air (a) pH Rp. 16.000,- Per Sampel (b) arsen (As) Rp. 77.000,- Per Sampel (c) besi (Fe) Rp. 55.000,- Per Sampel (d) fluorida (F) Rp. 25.000,- Per Sampel (e) kadmium (Cd) Rp. 74.000,- Per Sampel (f) kesadahan total (CaCO3) Rp. 30.000,- Per Sampel (g) klorida (Cl) Rp. 29.000,- Per Sampel (h) kromium VI (Cr6) Rp. 45.000,- Per Sampel (i) mangan (Mn) Rp. 55.000,- Per Sampel (j) nitrat (NO3-N) Rp. 55.000,- Per Sampel (k) nitrit (NO2-N) Rp. 67.000,- Per Sampel (l) seng (Zn) Rp. 55.000,- Per Sampel (m) sianida (CN) Rp. 22.000,- Per Sampel (n) sulfat (SO4) Rp. 55.000,- Per Sampel (o) surfactan anion (MBAS) Rp. 172.000,- Per Sampel (p) timbal (Pb) Rp. 74.000,- Per Sampel (q) free klorim (Cl-) Rp. 66.000,- Per Sampel (r) residu klorin (total Cl-) Rp. 25.000,- Per Sampel (s) bromine (Br2) Rp. 27.000,- Per Sampel (t) amonium (NH4) Rp. 37.000,- Per Sampel (u) klor bebas (Cl2) Rp. 66.000,- Per Sampel (v) boron (B) Rp. 120.000,- Per Sampel (w) oksigen terlarut awal Rp. 182.000- Per Sampel (x) oksigen terlarut akhir Rp. 182.000,- Per Sampel (y) aluminium Rp. 63.000,- Per Sampel (z) Cu Rp. 55.000,- Per Sampel (aa) kebasaan Rp. 23.000,- Per Sampel (bb) BOB Rp. 30.000,- Per Sampel (cc) COD Rp. 100.000,- Per Sampel (3) mikrobiologi air (a) angka kuman Rp. 75.000,- Per Sampel (b) coliform Rp. 75.000,- Per Sampel (c) coli tinja Rp. 75.000,- Per Sampel (d) identifikasi salmonela Rp. 100.000,- Per Sampel (4) paket air bersih Rp. 472.000,- Per Sampel (5) paket air minum Rp. 472.000,- Per Sampel (6) paket air minum lengkap Rp. 851.000,- Per Sampel (7) paket kolam renang Rp. 390.000,- Per Sampel (8) fisik makanan: suhu Rp. 7.000,- Per Sampel No Jenis Pelayanan Tarif Per Pelayanan Satuan 1 2 3 4 (9) kimia bahan makanan (a) suhu Rp. 7.000,- Per Sampel (b) kelembapan Rp. 10.000,- Per Sampel (c) kebisingan Rp. 50.000,- Per Sampel (d) debu total Rp. 67.000,- Per Sampel (10) kimia bahan makanan (a) asam borat Rp. 55.000,- Per Sampel (b) benzoat Rp. 55.000,- Per Sampel (c) bilangan iod adisi menurut Wijs Rp. 55.000,- Per Sampel (d) bilangan penyabunan Rp. 55.000,- Per Sampel (e) bilangan peroksida Rp. 55.000,- Per Sampel (f) boraks Rp. 66.000,- Per Sampel (g) derajat asam Rp. 55.000,- Per Sampel (h) formalin Rp. 66.000,- Per Sampel (i) kadar abu Rp. 27.500,- Per Sampel (j) kadar air Rp. 27.500,- Per Sampel (k) kadar asam laktat Rp. 55.000,- Per Sampel (l) kadar etanol Rp. 27.500,- Per Sampel (m) kadar fruktosa Rp. 55.000,- Per Sampel (n) kadar garam Rp. 55.000,- Per Sampel (o) kadar glukosa Rp. 55.000,- Per Sampel (p) kadar gula invert Rp. 55.000,- Per Sampel (q) kadar gula total Rp. 55.000,- Per Sampel (r) kadar karbohidrat Rp. 55.000,- Per Sampel (s) kadar KIO3 Rp. 55.000,- Per Sampel (t) kadar laktosa Rp. 55.000,- Per Sampel (u) kadar lemak Rp. 82.500,- Per Sampel (v) kadar maltosa Rp. 55.000,- Per Sampel (w) kadar pati/amilum/polisakarida Rp. 275.000,- Per Sampel (x) kadar protein Rp. 82.500,- Per Sampel (y) kadar sakarosa Rp. 55.000,- Per Sampel (z) kadar serat Rp. 55.000,- Per Sampel (aa) kadar vitamin C/asam karbonat Rp. 55.000,- Per Sampel (bb) kalori paket: protein, lemak, Rp. 467.500,- Per Sampel karbohidrat, kalori (cc) kimia singkat (pH, As, CN, logam Rp. 82.500,- Per Sampel berat, nitrit) (dd) natrium bikarbonat Rp. 55.000,- Per Sampel (ee) sakarin Rp. 55.000,- Per Sampel (ff) siklamat Rp. 27.500,- Per Sampel (gg) test ketengikan Rp. 55.000,- Per Sampel No Jenis Pelayanan Tarif Per Pelayanan Satuan 1 2 3 4 (hh) zat warna Rp. 82.500,- Per Sampel (ii) methanil yellow Rp. 83.000,- Per Sampel (jj) rhodamine B Rp. 83.000,- Per Sampel 2) Kalibrasi alat kesehatan a) Kalibrasi (1) anak timbangan kelas F max 250 mg Rp. 345.000,- Per Alat (2) anak timbangan kelas M max 250 mg Rp. 230.000,- Per Alat (3) analytical balance Rp. 172.500,- Per Alat (4) defibrilliator analyzer Rp. 575.000,- Per Alat (5) densitometer Rp. 402.500,- Per Alat (6) diathermi analyzer Rp. 851.000,- Per Alat (7) digital pressure meter Rp. 713.000,- Per Alat (8) dosimeter saku Rp. 322.000,- Per Alat (9) ECG (electrocardiograph) Rp. 805.000,- Per Alat (10) electrical safety analyzer (ESA) Rp. 759.000,- Per Alat (11) electrical surgery unit (ESU) Rp. darah Per Alat (12) film badge dan analisanya Rp. 40.250,- Per Alat (13) flowmeter/regulator oksigen Rp. 184.000,- Per Alat (14) gelas ukur Rp. 195.500,- Per Alat (15) infuse device analyzer Rp. 793.500,- Per Alat (16) inkubator analyzer Rp. 460.000,- Per Alat (17) kV (kilo volt) meter Rp. 575.000,- Per Alat (18) lux meter Rp. 402.500,- Per Alat (19) mA (mili ampere) meter Rp. 575.000,- Per Alat (20) micropipet fix Rp. 276.000,- Per Alat (21) mikropipet multi channel Rp. 276.000,- Per Alat (22) mikropipet variabel Rp. 368.000,- Per Alat (23) NIBP (non inpasive blood presure) analyzer Rp. 241.500,- Per Alat (24) pace maker Rp. 103.500,- Per Alat (25) parameter teste Rp. 575.000,- Per Alat (26) pH meter Rp. 126.500,- Per Alat (27) pipet Rp. 195.500,- Per Alat (28) preasure gauge Rp. 230.000,- Per Alat (29) sensor PRT (platinum resistance Rp. 126.500,- Per Alat thermometer) (30) sensor thermocouple Rp. 304.750,- Per Alat (31) sound level meter Rp. 402.500,- Per Alat (32) stop watch Rp. 253.000,- Per Alat (33) survey meter Rp. 506.000,- Per Alat (34) tachometer Rp. 368.000,- Per Alat (35) thermohygrometer analog Rp. 644.000,- Per Alat No Jenis Pelayanan Tarif Per Pelayanan Satuan 1 2 3 4 (36) thermohygrometer digital Rp. 701.500,- Per Alat (37) thermometer digital Rp. 161.500,- Per Alat (38) thermometer gelas Rp. 391.500,- Per Alat (39) thermometer klinik Rp. 207.000,- Per Alat (40) thermometer ruang Rp. 264.500,- Per Alat (41) timbangan bayi Rp. 172.500,- Per Alat (42) timbangan digital Rp. 161.000,- Per Alat (43) timbangan dua lengan/sam lengan Rp. 287.500,- Per Alat (44) timbangan mekanik Rp. 161.000,- Per Alat (45) timer Rp. 126.500,- Per Alat (46) ultrasound wattmeter Rp. 287.500,- Per Alat (47) vacum gauge Rp. 207.500,- Per Alat (48) vaporizer tanpa gas anesthesi Rp. 379.500,- Per Alat (49) vaporizer dengan gas anesthesi Rp. 1.989.500,- Per Alat (50) vaporizer dengan gas enflurane Rp. 1.989.500,- Per Alat (51) vaporizer dengan gas halotane Rp. 1.989.500,- Per Alat (52) vaporizer dengan gas isoflurane Rp. 1.989.500,- Per Alat (53) vaporizer dengan gas sevoflurane Rp. 1.989.500,- Per Alat (54) ventilator tester Rp. 632.500,- Per Alat (55) suction wallper suction dinding Rp. 92.000,- Per Alat (56) tensimeter analog Rp. 112.700,- Per Alat (57) tensimeter digital Rp. 112.700,- Per Alat (58) inkubator Rp. 434.700,- Per Alat (59) EKG Rp. 241.500,- Per Alat (60) USG Rp. 241.500,- Per Alat (61) fetal doppler Rp. 175.000,- Per Alat (62) mikroskop Rp. 140.000,- Per Alat (63) centrifuge Rp. 210.000,- Per Alat (64) oxymetri Rp. 140.000,- Per Alat (65) dental unit Rp. 225.400,- Per Alat (66) timbangan dewasa/digital Rp. 112.700,- Per Alat (67) timbangan bayi Rp. 112.700,- Per Alat (68) mikropippet Rp. 91.000,- Per Alat (69) photometer Rp. 225.400,- Per Alat (70) lampu tindakan Rp. 105.000,- Per Alat (71) suction pump Rp. 128.800,- Per Alat (72) sterilisator kering Rp. 273.700,- Per Alat b) Kalibrasi dan proteksi radiasi Rp. 2.185.000,- (1) Cobalt 60 Per Alat (2) Linear accelerator (LINAC) elektron Rp. 2.231.000,- Per Alat (3) Linear accelerator (LINAC) foton Rp. 2.231.000,- Per Alat No Jenis Pelayanan Tarif Per Pelayanan Satuan 1 2 3 4 c) Pengujian (1) automatic processing film Rp. 276.000,- Per Alat (2) billow Rp. 138.000,- Per Alat (3) BOD/COD (Biological/chemical oxigen Rp. 126.500,- Per Alat demand) (4) chamber audiometer/ruang kedap udara Rp. 138.000,- Per Alat (5) computed radiography (CR)/digital Rp. 575.000,- Per Alat radiography (DR) (6) couvis Rp. 172.500,- Per Alat (7) film badge dan analisanya Rp. 40.250,- Per Alat (8) grounding/pentanahan Rp. 333.500,- Per Alat (9) head lamp Rp. 138.000,- Per Alat (10) infrared lamp Rp. 230.000,- Per Alat (11) magnetic resonance imaging (MRI) Rp. 2.139.000,- Per Alat (12) pengujian thermo luminesence dosimeter Rp. 115.000,- Per Alat (TLD) (13) photo therapy unit/blue light Rp. 195.500,- Per Alat (14) portable concentrator oksigen Rp. 276.000,- Per Alat (15) ultra violet lamp (UV lamp) Rp. 149.500,- Per Alat (16) ultra violet sterilizer Rp. 172.500,- Per Alat (17) lampu operasi Rp. 184.000,- Per Alat (18) light meter Rp. 184.000,- Per Alat (19) light source Rp. 184.000,- Per Alat (20) medical air Rp. 1.897.500,- Per Alat (21) nitrogen Rp. 747.500,- Per Alat (22) nebulizer Rp. 218.500,- Per Alat (23) oksigen Rp. 759.000,- Per Alat (24) suction gas medis Rp. 690.000,- Per Alat (25) instalasi sentral gas medis Rp. 1.943.500,- Per Alat (26) instalasi listrik medis Rp. 701.500,- Per Alat d) Pengujian dan kalibrasi (1) audiometer Rp. 379.500,- Per Alat (2) autoclave Rp. 299.000,- Per Alat (3) bed side monitor/pasien monitor Rp. 563.500,- Per Alat No Jenis Pelayanan Tarif Per Pelayanan Satuan 1 2 3 4 (4) blood blank Rp. 241.500,- Per Alat (5) blood pressuremonitor (BPM)/non infasive Rp. 155.250,- Per Alat blood pressure monitor (NIBP monitor) (6) blood solution warmer Rp. 207.000,- Per Alat (7) blood warmer Rp. 207.000,- Per Alat (8) carbon dioksida (CO2) laser surgery Rp. 138.000,- Per Alat (9) cardiotocograph (CTG) Rp. 161.000,- Per Alat (10) centrifuge Rp. 230.000,- Per Alat (11) centrifuge refrigerator Rp. 402.500,- Per Alat (12) deef freezer Rp. 368.000,- Per Alat (13) defibrillator/DC shock Rp. 149.500,- Per Alat (14) defibrillator with ECG Rp. 287.500,- Per Alat (15) defibrillator monitor Rp. 287.500,- Per Alat (16) dental unit Rp. 161.000,- Per Alat (17) ECG (electrocardiograph) monitor Rp. 161.000,- Per Alat (18) echo cardiograph Rp. 276.000,- Per Alat (19) electro stimulator (EST) Rp. 276.000,- Per Alat (20) electro convulsion theraphy (ECT) Rp. 276.000,- Per Alat (21) electro enchepalograph (EEG) Rp. 402.500,- Per Alat (22) elektro myograph (EMG) Rp. 247.250,- Per Alat (23) Elektro surgery unit (ESU)/couter Rp. 333.500,- Per Alat (24) electrocardiograph (ECG) Rp. 172.500,- Per Alat (25) ENT treatment (ear nose trouth) Rp. 149.500,- Per Alat (26) fetal detector /doppler Rp. 149.500,- Per Alat (27) Freezer laboratorium Rp. 379.500,- Per Alat Rp. (28) haemodialisa 207.000,- Per Alat Rp. (29) heart rate monitor 287.500,- Per Alat (30) infant warmer Rp. 230.000,- Per Alat Rp. (31) infusion pump 276.000,- Per Alat Rp. (32) inkubator perawatan 310.500,- Per Alat Rp. (33) laboratorium incubator 241.500,- Per Alat Rp. (34) laboratorium refrigerator 241.500,- Per Alat (35) laboratorium rotator Rp. 138.000,- Per Alat Rp. (36) mesin anaesthesi tanpa pavorizer tanpa 218.500,- Per Alat ventilator No Jenis Pelayanan Tarif Per Pelayanan Satuan 1 2 3 4 (37) oven Rp. 379.500,- Per Alat (38) parafin bath Rp. 241.500,- Per Alat (39) phono cardiograph Rp. 149.500,- Per Alat (40) photometer Rp. 161.000,- Per Alat (41) pulse oximeter (SPO2 monitor) Rp. 172.500,- Per Alat (42) short wave diathermy/micro wave Rp. 299.000,- Per Alat diathermy (43) spectrophotometer Rp. 184.000,- Per Alat (44) sphigmomanometer/tensimeter Rp. 80.500,- Per Alat (45) spirometer Rp. 149.500,- Per Alat (46) static cycle Rp. 161.000,- Per Alat (47) sterilisator basah Rp. 195.500,- Per Alat (48) sterilisator kering Rp. 195.500,- Per Alat (49) stirer Rp. 149.500,- Per Alat (50) suction pump/alat hisap medik Rp. 138.000,- Per Alat (51) syringe pump Rp. 276.000,- Per Alat (52) tabung oksigen Rp. 218.500,- Per Alat (53) timpanometer Rp. 253.000,- Per Alat (54) traksi Rp. 161.000,- Per Alat (55) ventilator/continious positive airways Rp. 161.000,- Per Alat pressure (CPAP)/respirator rate/ventilator anaesthesi (56) water bath Rp. 172.500,- Per Alat e) Pengujian, kalibrasi, dan proteksi radiasi (1) after loading/brachiterapi Rp. 2.185.000,- Per Alat (2) angiography Rp. 1.069.500,- Per Alat (3) bone densitometer Rp. 908.500,- Per Alat (4) CT-scan Rp. 1.000.500,- Per Alat (5) dental X-ray Rp. 575.000,- Per Alat (6) dental X-ray panoramic Rp. 586.500,- Per Alat (7) dental X-ray panoramic with chepalometric Rp. 586.500,- Per Alat (8) general purpose Xray Rp. 989.000,- Per Alat (9) general purpose Xray with automatic Rp. 1.380.000,- Per Alat exposure computed (AEC) (10) MCS X-Ray Rp. 586.500,- Per Alat (11) mobile C-arm Xray Rp. 966.000,- Per Alat (12) mobile unit Xray Rp. 839.500,- Per Alat (13) simulator/therapy planning Rp. 989.000,- Per Alat (14) tomography Rp. 793.500,- Per Alat (15) Xray fluoroscopy (dual fungsi R/F) Rp. 1.069.500,- Per Alat (16) Xray mammography Rp. 874.000,- Per Alat No Jenis Pelayanan Tarif Per Pelayanan Satuan 1 2 3 4 (17) Xray theraphy Rp. 813.000,- Per Alat (18) penggantian holder Rp. 276.000,- Per Alat (19) penggantian thermo luminisence dosimeter Rp. 2.300.000,- Per Alat (TLD) badge (20) general purpose Xray Rp. 1.794.000,- Per Alat (21) Xray mammography/angiography Rp. 2.050.000,- Per Alat (22) CT Scan Rp. 2.520.000,- Per Alat (23) dental Xray panoramic/mobile Xray Rp. 1.600.000,- Per Alat (24) Xray fluoroscopy (dual fungsi) Rp. 3.795.000,- Per Alat 3) Pemeriksaan foto rontgen a) Film besar (setiap 1 (satu) posisi) (1) thorax Rp. 80.000,- Per Pasien (2) pelvis Rp. 80.000,- Per Pasien (3) lumbosacral Rp. 80.000,- Per Pasien (4) abdomen Rp. 80.000,- Per Pasien (5) BNO Rp. 80.000,- Per Pasien (6) Femur Rp. 80.000,- Per Pasien (7) Crucis Rp. 80.000,- Per Pasien b) Film kecil (1) manus Rp. 75.000,- Per Pasien (2) wrist joint Rp. 75.000,- Per Pasien (3) antebrachi Rp. 75.000,- Per Pasien (4) elbow joint Rp. 75.000,- Per Pasien (5) humeri Rp. 75.000,- Per Pasien (6) shoulder joint Rp. 75.000,- Per Pasien (7) clavicula Rp. 70.000,- Per Pasien (8) scapula Rp. 70.000,- Per Pasien (9) cranium 2 (dua) posisi Rp. 140.000,- Per Pasien (10) thorax anak Rp. 70.000,- Per Pasien (11) sinus paranasalis 2 (dua) posisi Rp. 70.000,- Per Pasien (12) cervical 2 (dua) posisi Rp. 140.000,- Per Pasien (13) ankle joint Rp. 75.000,- Per Pasien (14) pedis Rp. 75.000,- Per Pasien c) Film gigi Rp. 25.000,- Per Pasien 4) Ultrasonographi (USG) a) Pemeriksaan ultrasonographi (USG) Rp. 50,000,- Per Pasien b) Pencetakan hasil ultrasonographi (USG) Rp. 25.000,- Per Pasien 5) Pemeriksaan elektrokardiographi (EKG) Rp. 60,000,- Per Pasien 6) Pemeriksaan spirometry Rp. 150.000,- Per Pasien No Jenis Pelayanan Tarif Per Pelayanan Satuan 1 2 3 4 7) Elektromedis a) Pengukuran densitas tulang Rp. 60,000,- Per Pasien b) Pemeriksaan fetal Doppler Rp. 10,000,- Per Pasien 8) Kefarmasian Obat dan BMHP (untuk pelayanan pada rawat inap Harga perolehan Per Obat dan pelayanan perawatan rumah/home care) ditambah margin paling tinggi 20% dari harga perolehan 9) Penggunaan ambulan, termasuk pendamping petugas kesehatan dan bahan bakar minyak a) jarak tempuh 5 s.d 20 km Rp. 200.000,- Per Hari b) jarak tempuh lebih dari 20 km s.d 40 km Rp. 300.000,- Per Hari c) Jarak tempuh lebih dari 40 km s.d 60 km Rp. 500.000,- Per Hari d) Jarak tempuh lebih dari 60 km s.d 100 km Rp. 600.000,- Per Hari e) Jarak tempuh lebih dari 100 km, tarif point d Rp. 75.000,- Per Hari ditambah per 10 km 10) Penggunaan oksigen (per liter per menit) Rp. 150,- Perliter Permenit Pengambilan sampel mikrobiologi air per titik (tidak Rp. 100.000,- Per Titik termasuk transport) 2. Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Garut Tipe D, ditetapkan sebagai berikut: a. Pelayanan Medis 1) Tarif Rawat Jalan a) Tarif Pemeriksaan Klinis Spesialis No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1 Pemeriksaan Dokter Spesialis Rp. 30.000,- Rp. 45.000,- Rp. 75.000,- 2 Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- 3 Pemeriksaan Konsultasi Antar Dokter Rp. - Rp. 30.000,- Rp. 30.000,- Spasialis 4 Pemeriksaan Konsultasi Dokter Sub Rp. - Rp. 90.000,- Rp. 90.000,- Spasialis 5 Pemeriksaan dan Konsultasi Gizi Rp. 10.000,- Rp. 30.000,- Rp. 40.000,- b) Tarif Pemeriksaan Dokter di Klinik Executive No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1 Pemeriksaan Dokter Spesialis di Rp. 50.000,- Rp. 100.000,- Rp. 150.000,- Klinik Executive 2 Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis Rp. 60.000,- Rp. 140.000,- Rp. 200.000,- di Klinik Executive 3 Pemeiksaan Konsultasi Antar Rp. - Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- dokter spesialis Klinik Executive 4 Pemeriksaan dan Konsultasi Gizi Rp. 40.000,- Rp. 60.000,- Rp. 100.000,- 5 Pelayanan Wound Care/Perawatan Rp. 50.000,- Rp. 100.000,- Rp. 150.000,- Luka c) Tarif Tindakan non Operatif Bedah Umum, Orthopedi, Bedah Syaraf, THT , Mata, Kulit Kelamin, dan Kebidanan No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1 Kecil Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,- 2 Sedang Rp. 75.000,- Rp. 50.000,- Rp. 125.000,- 3 Besar Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- 4 Khusus Rp. 180.000,- Rp. 120.000,- Rp. 300.000,- Catatan: Tarif tindakan medik operatif berlaku untuk rawat jalan dan rawat inap. d) Tarif Tindakan Medik Gigi dan Mulut Khusus No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 A Bedah Mulut 1. Ekstraksi Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- 2. Ekstraksi Komplikasi Rp. 180.000,- Rp. 120.000,- Rp. 300.000,- 3. Odontektomi Kelas 1 Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- 4. Odontektomi Kelas 2 Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 5. Odontektomi Kelas 3 Rp. 200.000,- Rp. 800.000,- Rp. 2.000.000,- 6. Kuretase/Dry Socket Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- 7. Insisi Abses Rp. 420.000,- Rp. 280.000,- Rp. 700.000,- 8. Alveolectomy per regio Rp. 420.000,- Rp. 280.000,- Rp. 700.000,- 9. Mucocele Rp. 420.000,- Rp. 280.000,- Rp. 700.000,- 10. Operasi kista (anastesi lokal) Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- 11. Biopsi (anastesi lokal) Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 12. Frenectomy Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- 13. Ginggivectomy per regio Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- 14. Operculectomy Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- 15. Labioplasty per regio Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- 16. Reposisi Rahang per regio Rp. 420.000,- Rp. 280.000,- Rp. 700.000,- No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 17. Pasang Archbar per regio Rp. 420.000,- Rp. 280.000,- Rp. 700.000,- 18. Marsupialisasi Ranula dasar Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- lidah 19. Penutupan Oroanthral Fistula Rp. 420.000,- Rp. 280.000,- Rp. 700.000,- 20. Squesterektomi Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 21. Buka Jahitan Rp. 51.000,- Rp. 34.000,- Rp. 85.000,- B. Periodonti 1. Scalling Kelas 1 Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- 2. Scalling Kelas 2 Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- 3. Scalling Kelas 3 Rp. 150.000,- Rp. 100.000,- Rp. 250.000,- 4. Splinting Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- 5. Oklusal Adjustment Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- 6. Operasi Flap Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- C Orthodonti 1. Kontrol Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- 2. Bracket Lepas/Ganti Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- 3. Ganti band Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- 4. Retainer per rahang Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- D Prostodonti 1. Cetak Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,- 2. Plat + Gigi I Acrylic Rp. 150.000,- Rp. 100.000,- Rp. 250.000,- 3. Gigi Selanjutnya Acrylic Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- 4. Plat + Gigi I Valplast Rp. 450.000,- Rp. 300.000,- Rp. 750.000,- 5. Gigi Selanjutnya Valplast Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- 6. Plat + Gigi I Frame Logam Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- 7. Gigi Selanjutnya Frame Logam Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- 8. Gigi Tiruan Penuh Acrylic per Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- rahang 9. Gigi Tiruan Penuh Frame Logam Rp. 2.100.000,- Rp. 1.400.000,- Rp. 3.500.000,- per rahang 10. Jaket Crown Acrylic/Logam per Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- gigi 11. Jaket Crown Porselen per gigi Rp. 720.000,- Rp. 480.000,- Rp. 1.200.000,- 12. Pin – Pasak Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- 13. Restorasi Sementara Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 14. Space Maintainer Rp. 330.000,- Rp. 220.000,- Rp. 550.000,- 15. Pembongkaran Crown Rp. 165.000,- Rp. 110.000,- Rp. 275.000,- 16. Rebasing Rp. 210.000,- Rp. 140.000,- Rp. 350.000,- No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 17. Reparasi per rahang Rp. 150.000,- Rp. 100.000,- Rp. 250.000,- 18. Resementasi Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- E Konservasi 1. Penambalan Glass Ionomer Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- 2. Penambalan Komposit Rp. 80.000,- Rp. 120.000,- Rp. 200.000,- 3. Direct/Indirect pulp capping Rp. 48.000,- Rp. 72.000,- Rp. 120.000,- 4. Trepanasi Rp. 40.000,- Rp. 60.000,- Rp. 100.000,- 5. Devitalisasi Rp. 40.000,- Rp. 60.000,- Rp. 100.000,- 6. Rotation of medication Rp. 48.000,- Rp. 72.000,- Rp. 120.000,- 7. Anestesi lokal Rp. 20.000,- Rp. 30.000,- Rp. 50.000,- 8. Perawatan saluran akar per Rp. 40.000,- Rp. 60.000,- Rp. 100.000,- saluran 9. Obturasi cold Guta perca per Rp. 48.000,- Rp. 72.000,- Rp. 120.000,- saluran 10. Obturasi warm Guta perca per Rp. 56.000,- Rp. 84.000,- Rp. 140.000,- saluran 11. One visit endodontik akar Rp. 200.000,- Rp. 30.0000,- Rp. 500.000,- tunggal 12. One visit endodontik akar jamak Rp. 540.000,- Rp. 360.000,- Rp. 900.000,- 13. Reatreatment Endodontik per Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- saluran 14. Removal Broken file Rp. 360.000,- Rp. 540.000,- Rp. 900.000,- 15. Apeksogenesis/Apeksefikasi Rp. 480.000,- Rp. 720.000,- Rp. 120.0000,- dengan MTA F Bedah Endodontik 1. Kuretase apikal Rp. 370.000,- Rp. 555.000,- Rp. 925.000,- 2. Apicoectomy dan Retrograde Rp. 600.000,- Rp. 900.000,- Rp. 150.0000,- filling 3. Hemiseksi /Bicuspidasi Rp. 120.000,- Rp. 180.000,- Rp. 300.000,- 4. Intensional Replantasi Rp. 600.000,- Rp. 900.000,- Rp. 1.500.000,- 5. Kontrol Bedah Endodontik Rp. 48.000,- Rp. 72.000,- Rp. 120.000,- G Restorasi Post Endodontik 1. Tumpatan Glass Ionomer Rp. 70.000,- Rp. 105.000,- Rp. 175.000,- 2. Tumpatan Glass Ionomer Rp. 158.000,- Rp. 237.000,- Rp. 395.000,- 3. Inlay/ onlay/ uplay logam Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- 4. Pasak logam cor Rp. 60.000,- Rp. 80.000,- Rp. 140.000,- 5. Pasak logam siap pakai Rp. 80.000,- Rp. 120.000,- Rp. 200.000,- 6. Pasak Serat Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- 7. Core Build up Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 8. Sementasi Semen Resin Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- 9. Sementasi Semen G I Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- 10. Mahkota sementara Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- 11. Crown Akrilik Rp. 250.000,- Rp. 250.000,- Rp. 500.000,- 12. Crown Metal Porcelain Rp. 500.000,- Rp. 500.000,- Rp. 1.000.000,- 13. Crown All Porcelain Emax Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- 14. Crown All Porcelain Zirconia Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- 15. Recementing Crown Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- Rp. 200.000,- 16. Preparasi dan cetak Alginat Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- 17. Preparasi dan cetak elastomer Rp. 80.000,- Rp. 120.000,- Rp. 200.000,- e) Tarif Tindakan Medik SMF Dalam/Paru–Paru/Jantung/ Neurologi No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1 Nebulizer Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- 2 Pengukuran APE (arus puncak Rp. 51.000,- Rp. 34.000,- Rp. 85.000,- ekspirasi)/Spirometri 3 Continous Suction Rp. 48.600,- Rp. 70.000,- Rp. 81.000,- 4 Pungsi Pleura/Ascistes Rp. 180.000,- Rp. 120.000,- Rp. 300.000,- 5 Spirometri dengan Uji Rp. 150.000,- Rp. 100.000,- Rp. 250.000,- Bronkodilator 6 Biopsi Jarum Halus (FNAB) Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 7 Biopsi Pleura/Ascites Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- 8 Bronkoskopi (termasuk sikatan, Rp. 2.250.000,- Rp. 1.500.000,- Rp. 3.750.000,- biopsy, forcef) 9 Pleurodesis Rp. 525.000,- Rp. 350.000,- Rp. 875.000,- 10 USG Trans Thoracal Needle Rp. 525.000,- Rp. 350.000,- Rp. 875.000,- Aspiration Geide 11 WSD Rp. 1.200.000,- Rp. 800.000,- Rp. 1.500.000,- 12 Pleuroskopi Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.000.000,- 13 Bronkial Toilet Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. .2.500.000,- 14 TTNA Blined/Bone Marrow Rp. 525.000,- Rp. 350.000,- Rp. 875.000,- Puncture/Bone Marrow Biopsy 15 USG Thoraks Guide Profungsi Rp. 225.000,- Rp. 150.000,- Rp. 375.000,- 16 Thoracal Needle Aspiration CT Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- Guide /Cardiocentesis 17 Lumbal fungsi Rp. 360.000,- Rp. 240.000,- Rp. 600.000,- ,- f) Tarif Tindakan Medik SMF Mata No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 A Tindakan Kecil Rp. 40.000,- Rp. 40.000,- Rp. 80.000,- 1. Irigasi bola mata Rp. 40.000,- Rp. 40.000,- Rp. 80.000,- 2. Epilasi Rp. 40.000,- Rp. 60.000,- Rp. 100.000,- 3. Anel test Rp. 50.000,- Rp. 80.000,- Rp. 130.000,- 4. Angkat jahitan 1-5 Rp. 60.000,- Rp. 100.000,- Rp. 160.000,- 5. Angkat jahitan 6-10 Rp. 70.000,- Rp. 120.000,- Rp. 190.000,- 6. Angkat jahitan > 10 Rp. 40.000,- Rp. 40.000,- Rp. 80.000,- B Tindakan Sedang 1. Ekstirpasi Corpal ekstra okular Rp. 70.000,- Rp. 100.000,- Rp. 170.000,- 2. Ekstirpasi lithiasis Rp. 70.000,- Rp. 100.000,- Rp. 170.000,- 3. Kerokan debridement kornea Rp. 70.000,- Rp. 60.000,- Rp. 130.000,- 4. Fitting lensa kontak Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- 5. Massage retina Rp. 60.000,- Rp. 140.000,- Rp. 200.000,- 6. Funduskopi indirect Rp. 20.000,- Rp. 30.000,- Rp. 50.000,- 7. Force duction test Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- 8. USG mata Rp. 150.000,- Rp. 150.000,- Rp. 300.000,- g) Tarif Pelayanan Psikiatri No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1 Konseling Psikologi Rp. 120.000 Rp. 80.000 Rp. 200.000 2 Konseling Psikiatri Rp. 120.000 Rp. 80.000 Rp. 200.000 3 Psikotherapi Rp. 120.000 Rp. 80.000 Rp. 200.000 4 Cognitive Behavior Therapy ( CBT ) Rp. 120.000 Rp. 80.000 Rp. 200.000 5 Hipnotherapy Rp. 180.000 Rp. 120.000 Rp. 300.000 6 Psikotest a) Evaluasi Kemampuan Rp. 150.000 Rp. 100.000 Rp. 250.000 Intelektual b) Test Kepribadian Rp. 120.000 Rp. 80.000 Rp. 200.000 c) Penelusuran Minat dan Bakat Rp. 210.000 Rp. 140.000 Rp. 350.000 d) Test Rekruitmen Karyawan/ Rp. 300.000 Rp. 200.000 Rp. 500.000 Pegawai e) Pemeriksaan Psikologi untuk Rp. 450.000 Rp. 300.000 Rp. 750.000 Calon Legislatif, untuk Kepala Daerah f) Test Kematangan Anak Rp. 210.000 Rp. 140.000 Rp. 350.000 7 Psikometri a) MMPI Rp. 80.000 Rp. 320.000 Rp. 400.000 No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 b) MCI, MPACI, MCM Rp. 60.000 Rp. 240.000 Rp. 300.000 c) ROSCHACH/TES Rp. 120.000 Rp. 480.000 Rp. 600.000 d) HARS, HDRS, YMKG, dll Rp. 20.000 Rp. 80.000 Rp. 100.000 8 Medikolegal Psikotherapi a) Visum et Pepertum Psikiatri Rp. 480.000 Rp. 320.000 Rp. 800.000 b) Surat Keterangan Bebas Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000 Narkoba c) Pemeriksaan Kesehatan Jiwa Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000 9 Tes Psikologi a) Test Grafis Rp. 20.000 Rp. 80.000 Rp. 100.000 b) Test Anak Rp. 40.000 Rp. 160.000 Rp. 200.000 c) Test IQU/Minat Bakat Rp. 50.000 Rp. 200.000 Rp. 250.000 d) STAI,DASS 42, HSCL 25, HARS, Rp. 20.000 Rp. 80.000 Rp. 100.000 BDI, BAI, SSCT h) Tarif Medikal Cek Up (MCU) No. Jenis Pelayanan Tarif 1. Medikal Cek Up Paket Sekolah Rp. 400.000,- a. Pemeriksaan Fisik Rp. 45.000,- b. Hematologic Rp. 45.000,- c. Thorax AP Rp. 130.000,- d. Narkoba Rp. 180.000,- 2. Medikal Cek Up Paket Umum Rp. 400.000,- a. Pemeriksaan Fisik Rp. 45.000,- b. Hematologi & LED Rp. 45.000,- c. Thorax AP Rp. 130.000,- d. Pemeriksaan Narkoba Rp. 180.000,- 3. Medikal Cek Up Paket I Rp. 608.000,- a. Pemeriksaan Fisik Rp. 45.000,- b. Thorax AP Rp. 130.000,- c. EKG Rp. 55.000,- d. Laboratorium 1) Hematologi & LED Rp. 78.000,- 2) KSG/Puasa Rp. 30.000,- 3) SGOT & SGPT Rp. 60.000,- 4) Urine Lengkap Rp. 30.000,- e. Narkoba Rp. 180.000,- No. Jenis Pelayanan Tarif 4. Medikal Cek Up Paket II Rp. 1.427.000,- a. Pemeriksaan Fisik Rp. 45.000,- b. Thorax AP Rp. 130.000,- c. EKG Rp. 55.000,- d. Laboratorium 1) Hematologi & LED Rp. 78.000,- 2) 10 Kimia Rp. 300.000,- 3) KOL, HDL, LDL, TG Rp. 217.000,- 4) HIV Rp. 300.000,- 5) HbsAg Rp. 92.000,- 6) Urine Lengkap Rp. 30.000,- e. Pemerksaan Narkoba Rp. 180.000,- 5. Medikal Cek Up Paket III Rp. 1.807.000,- a. Pemeriksaan Fisik Rp. 45.000,- b. Gigi Rp. 45.000,- c. THT (Pemeriksaan Fisik & Audiometri) Rp. 105.000,- d. Mata ( Pemeriksaan Fisik & Tonometri) Rp. 105.000,- e. IPD Rp. 45.000,- f. Thorax AP Rp. 130.000,- g. EKG Rp. 55.000,- h. Spirometri Rp. 80.000,- i. Laboratorium 1) Hematologi & LED Rp. 78.000,- 2) 10 Kimia Rp. 300.000,- 3) KOL, HDL, LDL, TG Rp. 217.000,- 4) HIV Rp. 300.000,- 5) HbsAg Rp. 92.000,- 6) Urine Lengkap Rp. 30.000,- j. Pemeriksaan Narkoba Rp. 180.000,- i) Tarif Pelayanan Kosmetik No Jenis Pelayanan Tarif 1. Injeksi akne (triamsinolon acetonid 10mg/ml) ≤0,2 cc Rp. 100.000,- 2. Injeksi akne (triamsinolon acetonid 10 mg/ml) >0,2 cc Rp. 150.000,- 3. Injeksi keloid (triamsinolon acetonid 40mg/ml) <0,3 cc Rp. 100.000,- 4. Injeksi keloid (triamsinolon acetonid 40mg/ml) 0,3-0,5 cc Rp. 150.000,- 5. Injeksi keloid (triamsinolon acetonid 40mg/ml) >0,5 cc Rp. 200.000,- 6. Ekstraksi komedo/ milia ≤5 lesi Rp. 150.000,- 7. Ekstraksi komedo/milia >5 lesi Rp. 200.000,- No Jenis Pelayanan Tarif 8. Aplikasi larutan TCA 80% <0,2 cc Rp. 200.000,- 9. Aplikasi larutan TCA 80% ≥0,2 cc Rp. 300.000,- 10. Chemical peeling Jessner 1 lapis Rp. 200.000,- 11. Chemical peeling Jessner 2-3 lapis Rp. 225.000,- 12. Chemical peeling TCA 10% 1 lapis Rp. 200.000,- 13. Chemical peeling TCA 10% 2 lapis Rp. 225.000,- 14. Chemical peeling TCA 15% 1 lapis Rp. 225.000,- 15. Chemical peeling TCA 15% 2 lapis Rp. 250.000,- 16. Chemical peeling TCA 20% 1 lapis Rp. 250.000,- 17. Chemical peeling TCA 20% 2 lapis Rp. 300.000,- 18. Chemical peeling GA 20% Rp. 200.000,- 19. Chemical peeling GA 35% Rp. 250.000,- 20. Injeksi brightening Rp. 300.000,- 21. Elektrokauterisasi lesi ukuran 1-2 mm, < 5 lesi Rp. 200.000,- 22. Elektrokauterisasi lesi ukuran 1-2 mm, 5-10 lesi Rp. 300.000,- 23. Elektrokauterisasi lesi ukuran 1-2 mm, >10 lesi Rp. 500.000,- 24. Elektrokauterisasi lesi ukuran >2 mm, soliter Rp. 300.000,- 25. Eksisi lesi jinak ukuran <2 cm Rp. 500.000,- 26. Subsisi scar akne ringan Rp. 300.000,- 27. Subsisi scar akne sedang Rp. 500.000,- 28. Subsisi scar akne berat Rp. 750.000,- 29. Cryotherapy kecil Rp. 200.000,- 30. Cryotherapy sedang Rp. 300.000,- 31. Cryotherapy besar Rp. 400.000,- 32. Laser CO2 ringan Rp. 400.000,- 33. Laser CO2 sedang Rp. 600.000,- 34. Laser CO2 berat Rp. 800.000,- 35. Laser CO2 fraksional ringan Rp. 500.000,- 36. Laser CO2 fraksional sedang Rp. 750.000,- 37. Laser CO2 fraksional besar Rp. 1.000.000,- 38. Mikrodermabrasi Rp. 250.000,- 39. Microneedling Rp. 700.000,- j) Tarif Pelayanan Akupuntur No Jenis Pelayanan Tarif 1. Akupuntur Rp. 70.000,- 2. Akupuntur dengan Elektroakupuntur Rp. 100.000,- 3. Akupuntur Sore Rp. 100.000,- 4. Akupuntur dengan Elektroakupuntur Sore Rp. 120.000,- 5. Terapi Panas Akupuntur Rp. 50.000,- k) Tarif Home Care No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Home Care Rp. 50.000,- Rp. 50.000,- Rp. 100.000,- 2. Home Visite (Dokter Rp. 75.000,- Rp. 75.000,- Rp. 150.000,- Umum) 3. Home Visite (Dokter Rp. 125.000,- Rp. 125.000,- Rp. 250.000,- Spesialis) l) Tarif Pelayanan Telemedicine No Jenis Pelayanan Tarif 1. Pelayanan Telemedicine Rp. 40.000,- m) Tarif Pelayanan Hemodialisa No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Hemodialisa (Pasien Rp. 1.275.000,- Rp. 225.000,- Rp. 1.500.000,- Baru) 2. Hemodialisa (1R-9R) Rp. 935.000,- Rp. 165.000,- Rp. 1.100.000,- Catatan: 1) tarif hemodialisa belum termasuk pemeriksaan penunjang dan obat. 2) tarif hemodialisa sudah termasuk bahan dan alat habis pakai. 3) tarif hemodialisa untuk peserta BPJS di tetapkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku bagi peserta BPJS yang telah di tetapkan. n) Tarif Tindakan Perawatan Rawat Jalan, Hemodialisa, Thalasemia No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Asuhan Keperawatan - Rp. 24.000,- Rp. 24.000,- Mandiri 2) Tarif Pelayanan Rawat Inap a) Tarif Ruang Perawatan No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Kelas III Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- 2. Kelas II Rp. 200.000,- Rp. 45.000,- Rp. 245.000,- 3. Kelas I Rp. 350.000,- Rp. 45.000,- Rp. 395.000,- 4. VIP Rp. 645`.000,- Rp. 45.000,- Rp. 690.000,- No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 5. Isolasi Rp. 450.000,- Rp. 45.000,- Rp. 495.000,- 6. Konsultasi Dokter Rp. - Rp. 40.000,- Rp. 40.000,- Spesialis 7. Konsultasi Dokter Sub Rp. - Rp. 80.000,- Rp. 80.000,- Spesialis Catatan: Tarif ruang perawatan di luar jasa pelayanan dan tindakan medik. b) Tarif Tindakan Perawatan dan Asuhan Gizi Rawat Inap di IGD, ICU, dan IBS No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Asuhan Tindakan Keperawatan a. Asuhan Keperawatan Rp. - Rp. 24.000,- Rp. 24.000,- Mandiri b. Asuhan Keperawatan Rp. - Rp. 36.000,- Rp. 36.000,- Partial c. Asuhan Keperawatan Rp. - Rp. 50.000,- Rp. 50.000,- Total/ Critical d. Asuhan Keperawatan Rp. - Rp. 120.000,- Rp. 120.000,- Khusus/Critical Care 2. Asuhan Gizi Asuhan Gizi Standar/ Rp. - Rp. 30.000,- Rp. 30.000,- Konsultansi Gizi Klinik c) Tarif Ruang Perawatan Intensif No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Ruang ICU, NICU, Rp. 450.000,- Rp. 300.000,- Rp. 750.000,- ICCU/PICU tanpa ventilator/ CPAP 2. Ruang HCU Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- `3. Ruang Observasi Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- Perinatologi 4. Ruang High Care Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- Perinatologi 5. Ruang Pulih ( Recovery Rp. 81.000,- Rp. 54.000,- Rp. 135.000,- Room ) 6. Ruang Isolasi Kelas III Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- d) Tarif Tindakan Ruang Perawatan Intensif No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Visite/Konsultasi Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- Spesialis 2. Visite/Konsultasi sub Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- Spesialis e) Tarif Pelayanan Medik Operatif No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Operasi Sederhana Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 2. Operasi Sedang Rp. 1.200.000,- Rp. 800.000,- Rp. 2.000.000,- 3. Operasi Besar Rp. 2.700.000,- Rp. 1.800.000,- Rp. 4.500.000,- 4. Operasi Khusus Rp. 3.600.000,- Rp. 2.400.000,- Rp. 6.000.000,- 5. Operasi Canggih Rp. 4.800.000,- Rp. 3.200.000,- Rp. 8.000.000,- f) Tarif Pelayanan Anestesi ASA III, IV,V, No. Jenis Tindakan ASA I ASA II dan ASA VI 1 2 3 4 5 1. Operasi Sederhana Rp. 240.000,- Rp. 300.000,- Rp. 360.000,- 2. Operasi Sedang Rp. 480.000,- Rp. 600.000,- Rp. 720.000,- 3. Operasi Besar Rp. 800.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 1.200.000,- 4. Operasi Khusus Rp. 1.280.000,- Rp. 1.600.000,- Rp. 1.920.000,- 5. Operasi Canggih Rp. 1.760.000,- Rp. 2.200.000,- Rp. 2.640.000,- g) Tarif Pelayanan Persalinan No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Persalinan Pervaginam Rp. 450.000,- Rp. 300.000,- Rp. 750.000,- tanpa Penyulit 2. Persalinan Pervaginam Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- dengan Penyulit 3. Persalinan Buatan Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- Pervaginam (Sungsang, Ektraksi Vakum, Ektraksi Forceps, Embriotomy, Manual Aids) 3) Tarif Pelayanan Instalasi Rawat Darurat No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Pemeriksaan Medik Rp. 42.000,- Rp. 28.000,- Rp. 70.000,- Gawat Darurat 2. Konsultasi/Pemeriksaan Rp. - Rp. 60.000,- Rp. 60.000,- Dokter Spesialis 3. Konsultasi/Pemeriksaan Rp. - Rp. 120.000,- Rp. 120.000,- Dokter Sub Spesialis 4. Observasi IGD Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- 5. Tindakan Medik Non Operatif Rawat Darurat a. Sederhana Rp. 18.000,- Rp. 12.000,- Rp. 30.000,- b. Kecil Rp. 42.000,- Rp. 28.000,- Rp. 70.000,- c. Sedang Rp. 72.000,- Rp. 48.000,- Rp. 120.000,- d. Besar Rp. 108.000,- Rp. 72.000,- Rp. 180.000,- e. Khusus Rp. 192.000,- Rp. 128.000,- Rp. 320.000,- Catatan: a) Tarif pelayanan belum termasuk penunjang medik, obat-obatan, bahan, dan alat kesehatan habis pakai; dan b) Observasi IGD, yaitu pasien yang diobservasi minimal 6 (enam) sampai dengan 24 (dua puluh empat) jam. b. Pelayanan Penunjang Medis 1) Pelayanan Laboratorium a) Laboratorium Patologi Klinik (1) Kelompok Hematologi No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Hematologi 5 parameter Rp. 31.500,- Rp. 13.500,- Rp. 45.000,- (Hb, Hct, lekosit, eritrosit, trombosit) 2. Hematologi 8 parameter Rp. 46.200,- Rp. 19.800,- Rp. 66.000,- (5 parameter + MCV + MCH + MCHC + DIFF) 3. Laju Endap Darah Rp. 23.100,- Rp. 9.900,- Rp. 33.000,- 4. Waktu Pendarahan Rp. 14.700,- Rp. 6.300,- Rp. 21.000,- 5. Waktu Pembekuan Rp. 14.700,- Rp. 6.300,- Rp. 21.000,- 6. Golongan Darah ABO Rp. 14.000,- Rp. 6.000,- Rp. 20.000,- 7. Golongan Darah Rhesus Rp. 15.750,- Rp. 6.750,- Rp. 22.500,- 8. PT-INR Rp. 147.000,- Rp. 53.000,- Rp. 200.000,- 9. Waktu Protombin/APTT Rp. 117.000,- Rp. 33.000,- Rp. 150.000,- 10. Morfologi Darah Tepi Rp. 20.000,- Rp. 90.000,- Rp. 110.000,- 11. Retikulosit Rp. 20.000,- Rp. 90.000,- Rp. 110.000,- No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 12. Morfologi Sumsum Rp. 20.000,- Rp. 170.000,- Rp. 190.000,- Tulang 13. Malaria (indeks parasit) Rp. 20.000,- Rp. 90.000,- Rp. 110.000,- preparat 14. Hb Elektrofoesis Rp. 432.000,- Rp. 108.000,- Rp. 540.000,- 15. D-Dimer Rp. 520.000,- Rp. 130.000,- Rp. 650.000,- (2) Kelompok Microbiologi No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Preparat Gram Rp. 25.200,- Rp. 16.800,- Rp. 42.000,- 2. Preparat BTA Rp. 18.000,- Rp. 12.000,- Rp. 30.000,- 3. Preparat Jamur Rp. 25.200,- Rp. 16.800,- Rp. 42.000,- 4. Preparat Difteri Rp. 25.200,- Rp. 16.800,- Rp. 42.000,- 5. Apus Mata Rp. 25.200,- Rp. 16.800,- Rp. 42.000,- 6. Apus Vagina Rp. 25.200,- Rp. 16.800,- Rp. 42.000,- 7. Apus Uretra Rp. 25.200,- Rp. 16.800,- Rp. 42.000,- (3) Kelompok Kimia Rutin No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Gula Darah Sewaktu Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 2. Gula Darah Puasa Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 3. Gula Darah 2 Jam PP Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 4. Ureum Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 5. Kreatinin Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 6. SGOT Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 7. SGPT Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 8. Asam Urat Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 9. Bilirubun Total Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 10. Bilirubin Direk/Indirek Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 11. Kolesterol Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 12. Trigliserida Rp. 29.400,- Rp. 12.600,- Rp. 42.000,- 13 HDL Kolesterol Rp. 42.000,- Rp. 18.000,- Rp. 60.000,- 14. LDL Kolesterol Rp. 59.500,- Rp. 25.500,- Rp. 85.000,- 15. Protein Total Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 16. Albumun/Globulin Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 17. CKMB Rp. 42.000,- Rp. 18.000,- Rp. 60.000,- 18. Urin Rutin Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 19. Urin Reduksi Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 20. Urin Protein Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 21. Urin Bilirubin Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 22. Protein Esbach Rp. 29.400,- Rp. 12.600,- Rp. 42.000,- 23. Tes Kehamilan Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 24. Feces Rutin Rp. 12.600,- Rp. 5.400,- Rp. 18.000,- 25. Analisis Sperma Rp. 50.000,- Rp. 150.000,- Rp. 200.000,- 26. Analisis Cairan Tubuh Rp. 140.000,- Rp. 60.000,- Rp. 200.000,- (glukosa, protein, albumin, jumlah sel, PMN, MN, rivalta tes) 27. Nonne Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 28. Pandy Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 29. Rivalta Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 30. Alkalin Posfatase Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 31. GGT Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 32. LDH Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 33. Kalium Rp. 56.000,- Rp. 34.000,- Rp. 90.000,- 34. Natrium Rp. 56.000,- Rp. 34.000,- Rp. 90.000,- 35. HbA1C Rp. 103.600,- Rp. 44.400,- Rp. 148.000,- 36. Elektrolit (K, Na, Cal/CL) Rp. 56.000,- Rp. 34.000,- Rp. 90.000,- 37. Kalsium Rp. 56.000,- Rp. 34.000,- Rp. 90.000,- 38. Magnesium Rp. 50.000,- Rp. 20.000,- Rp. 70.000,- (4) Kelompok Imunoserologi No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. HBsAg Kualitatif (Jika Rp. 36.800,- Rp. 9.200,- Rp. 46.000,- hasil reaktif, dilakukan 2 x pemeriksaan, merk berbeda) 2. Widal Typhi O Rp. 24.000,- Rp. 6.000,- Rp. 30.000,- 3. Widal Typhi H Rp. 24.000,- Rp. 6.000,- Rp. 30.000,- 4. Widal Paratyphi AH Rp. 24.000,- Rp. 6.000,- Rp. 30.000,- 5. Widal Paratyphi BH Rp. 24.000,- Rp. 6.000,- Rp. 30.000,- 6. Widal Paratyphi CH Rp. 24.000,- Rp. 6.000,- Rp. 30.000,- 7. Widal Paratyphi AO Rp. 24.000,- Rp. 6.000,- Rp. 30.000,- 8. Widal Paratyphi BO Rp. 24.000,- Rp. 6.000,- Rp. 30.000,- 9. Widal Paratyphi CO Rp. 24.000,- Rp. 6.000,- Rp. 30.000,- 10. Anti HCV Kromatografi Rp. 33.800,- Rp. 16.200,- Rp. 50.000,- 11. Anti HIV Kromatografi 1 Rp. 61.000,- Rp. 29.000,- Rp. 90.000,- merk No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 12. Anti HIV 3 Merk a. Merk ke 1 Rp. 61.000,- Rp. 29.000,- Rp. 90.000,- b. Merk ke 2 Rp. 70.000,- Rp. 35.000,- Rp. 105.000,- c. Merk ke 3 Rp. 70.000,- Rp. 35.000,- Rp. 105.000,- 13. Dengue IgG dan IgM Rp. 112.000,- Rp. 28.000,- Rp. 140.000,- 14. CRP Kualitatif Rp. 25.200,- Rp. 10.800,- Rp. 36.000,- 15. ASTO Kualitatif Rp. 25.200,- Rp. 10.800,- Rp. 36.000,- 16. RF Kualitatif Rp. 25.200,- Rp. 10.800,- Rp. 36.000,- 17. CEA Rp. 284.000,- Rp. 71.000,- Rp. 355.000,- 18. BHCG Rp. 404.000,- Rp. 101.000,- Rp. 505.000,- 19. CA 125 Rp. 492.000,- Rp. 114.000,- Rp. 606.000,- 20. NS1 Rp. 136.000,- Rp. 46.000,- Rp. 182.000,- 21. T3 (Total) Rp. 104.000,- Rp. 26.000,- Rp. 130.000,- 22. T4 (Total) Rp. 104.000,- Rp. 26.000,- Rp. 130.000,- 23. FT4 Rp. 180.000,- Rp. 45.000,- Rp. 225.000,- 24. Rapid Antibodi Covid Rp. 72.000,- Rp. 18.000,- Rp. 80.000,- (Ab) 25. Rapid Antibodi Covid Rp. 72.000,- Rp. 18.000,- Rp. 80.000,- (Ag) 26. VDRL Rp. 40.000,- Rp. 10.000,- Rp. 50.000,- 27. TPHA Rp. 40.000,- Rp. 10.000,- Rp. 50.000,- 28. TSHS Rp. 180.000,- Rp. 45.000,- Rp. 225.000,- 29. Tubex Rp. 120.000,- Rp. 30.000,- Rp. 150.000,- 30. Prokalsitonin Rp. 640.000,- Rp. 160.000,- Rp. 800.000,- 31. IL-6 Rp. 640.000,- Rp. 160.000,- Rp. 800.000,- 32. Antigen/ICT Malaria Rp. 118.000,- Rp. 34.000,- Rp. 152.000,- 33. CD4 Rp. 160.000,- Rp. 40.000,- Rp. 200.000,- 34. RT-PCR Rp. 220.000,- Rp. 55.000,- Rp. 275.000,- b) Laboratorium Patologi Anatomi (1) Histopatologi No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Biopsi a. Jaringan Kecil Rp. 180.000,- Rp. 120.000,- Rp. 300.000,- b. Jaringan Sedang Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- c. Jaringan Besar Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- 2. Konsul Slide Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- (2) Sitologi No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Pap Test Konvensional, Rp. 75.000,- Rp. 50.000,- Rp. 125.000,- Spuktum 1x 2. Cairan Rp. 180.000,- Rp. 120.000,- Rp. 300.000,- Pleura/Ascites/LCS, Bilasan 3. Sikatan, Aspirasi Rp. 210.000,- Rp. 140.000,- Rp. 350.000,- 4.. FNAB dengan tindakan Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- 2) Pelayanan Radiodiagnostik a) Tarif Penunjang Diagnostik Radiologi (1) Radio Konvensional No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Scheidell AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 2. Scheidell Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. . 130.000,- 3. Scheidell AP LAT Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 4. Basis Cranium Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 5. Mandibula Eisler DX Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 6. Mandibula Eisler SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 7. Mandibula Eisler DX dan Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- SIN 8. Orbita Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 9. TMJ DX/SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,-, Rp. 260.000,- 10. TMJ DX dan SIN Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- 11. Maxilla AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 12. Maxilla Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 13. Maxilla AP Lat Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 14. Water’s/Sinus paranasal Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 15. Sinus Paranasal Caldwell Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 16. Sinus Paranasal Water’s Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- Caldwell 17. Mastoid Stenver dan Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- Schuller (DX/SIN) 18. Mastoid Stenver dan Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Schuller (DX/SIN) 19. Soft Tissue Nasal AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 20. Soft Tissue Nasal Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 21. Soft Tissue Nasal AP Lat Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 22. Soft Tissue Leher AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 23. Soft Tissue Leher Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 24. Soft Tissue Leher AP Lat Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 25. Thorax AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 26. Thorax Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 27. Thorax Oblique Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. . 130.000,- 28. Thorax AP/PA dan Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Lateral dan Oblique 29. Abdomen Polos Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 30. Abodomen Tegak/ Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- Setengah Duduk 31. Abdomen 2 Posisi Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 32. Abdomen 3 Posisi Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- 33. Pelvis AP Rp. 78.000,,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 34. Pelvis Lateral Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 35. Pelvis Oblique Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 36. Pelvis AP/Lateral Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 37. Vertebra Cervical AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 38. Vertebra Cervical Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 39. Vertebra Cervical AP Lat Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 40. Vertebra Cervical AP dan Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Lateral dan Oblique 41. Vertebra Cervical AP dan Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Lateral (Hyper dan Hypo Fleksi) 42. Vertebra Cervicothoracal Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- AP 43. Vertebra Cervicothoracal Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- Lat 44. Vertebra Cervicothoracal Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- AP Lat 45. Vertebra Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Cervicothoracalis AP dan Lateral dan Oblique 46. Vertebra Thoracal AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 47. Vertebra Thoracal Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 48. Vertebra Thoracal AP Lat Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 49. Vertebra Thoracal AP Lat Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Oblique 50. Vertebra Thoracolumbal Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- AP 51. Vertebra Thoracolumbal Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- Lat 52. Vertebra Thoracolumbal Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- AP Lat 53. Vertebra Thoracolumbal Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- AP Lat Oblique 54. Vertebra Thoracolumbal Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- AP Lat (Hyper dan Hypo Fleksi) No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 55. Vertebra Lumbal AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 56. Vertebra Lumbal Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 57. Vertebra Lumbal AP Lat Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 58. Vertebra Lumbal AP Lat Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Oblique 59. Vertebra Lumbosacral AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 60. Vertebra Lumbosacral Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- Lat 61. Vertebra Lumbosacral AP Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- Lat 62. Vertebra Lumbosacral AP Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Lat Oblique 63. Vertebra Lumbosacral AP Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- dan Lat (Hyper dan Hypo Flexsi) 64. Vertebra Sacral AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 65. Vertebra Sacral Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 66. Vertebra Sacral AP Lat Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 67. Vertebra Thoracolumbal Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- AP (Bending DX dan SIN) 68. Vertebra Sacrococycxgeus Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- AP 69. Vertebra Sacrococycxgeus Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- LAT 70. Vertebra Sacrococycxgeus Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- AP LAT 71. Coxcae AP dan Lat Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 72. Coxcae AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 73. Coxcae Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 74. Clavicula DX Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 75. Clavicula SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 76. Clavicula DX/SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 77. Scapula Lateral View Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- DX/SIN 78. Scapula Y View DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 79. Scapula DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 80. Scapula AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 81. Sternum Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 82. Humerus DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 83. Humerus DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 84. Elbow Joint DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 85. Elbow Joint DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 86. Antebrachi DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 87. Antebrachi DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 88. Wrist Joint DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 89. Wrist Joint DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 90. Manus DX/SIN Rp. 78.000- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 91. Manus DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 92. Hip Joint Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 93. Femur DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 94. Femur DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 95. Sendi Bahu AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 96. Sendi Bahu DX/SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- (Ekso dan Endorotasi) 97. Sendi Bahu DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- AP 98. Sendi Bahu DX dan SIN Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- (Ekso dan Endorotasi) 99. Baby Gram Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 100. Cruris DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 101. Cruris DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 102. Ankle Joint DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 103. Ankle Joint DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 104. Pedis DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 105. Pedis DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 106. Calcaneus DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 107. Calcaneus DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 108. Genu DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 109. Genu Sky Line SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 110. BOF Sonde Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 111. Wongenstain/Prone Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000, - Cross Table (2) Pemerikasaan dengan Kontras No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. BNO IVP Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 2. OMD/MDG Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 3. Appedicorafi Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 4. Colon in Loop Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 5. Uretrocystograpi Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 6. Oesophagografi Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 7. Maag Duodenografi Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 8. HSG Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 9. Fistulografi Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 10. Sialografi Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 11. Uretrografi Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 12. Cystografi Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- (3) Pemeriksaan USG No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. USG Upper Abdomen Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- 2. USG Lower Abdomen Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- 3. USG Whole Abdomen Rp. 200.000,- Rp. 100.000,- Rp. 300.000,- 4. USG Kepala Rp. 200.000,- Rp. 100.000,- Rp. 300.000,- 5. USG Thorax Rp. 150.000,- Rp. 100.000,- Rp. 250.000,- 6. USG Thorax Gaiding Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- 7. USG Prostat Rp. 150.000,- Rp. 100.000,- Rp. 250.000,- 8. USG Doppler Colour Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Upper Abdomen 9. USG Doppler Colour Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Lower Abdomen 10 USG Doppler Whole Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Abdomen 11. USG Doppler Thyroid Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- 12. USG Doppler Colour Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Ginjal 13. USG Doppler Colour Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Prostat 14. USG Doppler Testis Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- 15. USG FAST (focused Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- assesment with sonography for trauma) 16. USG 4 Dimensi Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- 17. USG 2 Dimensi Rp. 200.000,- Rp. 100.000,- Rp. 300.000,- 18. USG Transvaginal Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- (4) Pemeriksaan Gigi/Dental No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Foto Dental Rp. 24.000,- Rp. 16.000,- Rp. 40.000,- 2. Foto Dental Panoramic Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- 3. Foto Cephalometri Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- Catatan: Tarif pemeriksaan dengan menggunakan media kontras belum termasuk zat kontras/media kontras dan alat-alat penunjang didalamnya. 3) Pelayanan Diagnostik Elektromedis a) Tarif Pelayanan Elektromedik No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. ECG (Electro Cardiografi) Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- 2. Electro Enchepalo Rp. 270.000,- Rp. 180.000,- Rp. 450.000,- Graphy (EEG) 3. Nerve Conduction Study Rp. 270.000,- Rp. 180.000,- Rp. 450.000,- (NCS) 4. Electro Myography Rp. 390.000,- Rp. 260.000,- Rp. 650.000,- 5. Treadmill Rp. 450.000,- Rp. 300.000,- Rp. 750.000,- 6. Echocardiography Basic Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- 7. DC Shock Rp. 192.000,- Rp. 128.000,- Rp. 320.000,- 8. Puntur Great Arteri/Vein Rp. 225.000,- Rp. 150.000,- Rp. 375.000,- + Introducer Sheat 9. Audiometri Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 10 Timpanometri Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- 11. Oto Kustik Emition (OAE) Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 12. Brain Evolved Response Rp. 400.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.000.000,- Audiometry 13. CTG Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- b) USG Kebidanan No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. USG 2D Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- 2. USG 4D Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- 3. USG Transvaginal Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- 4. USG Dopler Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- 4) Pelayanan Diagnostik Khusus Pemeriksaan CT Scanning No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Biopsi/Aspirasi Guided Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- CT 2. CT Scan Kepala Tanpa Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- Kontras No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 3. CT Scan Kepala Dengan Rp. 1.020.000,- Rp. 680.000,- Rp. 1.700.000,- Kontras 4. CT Scan Leher Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- 5. CT Scan Leher Dengan Rp. 1.200.000,- Rp. 800.000,- Rp. 2.000.000,- Kontras 6. CT Scan Orbita/Mastoid Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- 7. CT Scan Orbita/Mastoid Rp. 1.200.000,- Rp. 800.000,- Rp. 2.000.000,- Dengan Kontras 8. CT Maxila/ Mandibula Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- 9. CT Maxila/Mandibula Rp. 1.200.000, Rp. 800.000,- Rp. 2.000.000,- Dengan Kontras 10. CT Sinus Paranasalis Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- 11. CT Sinus Paranasalis Rp. 1.200.000,- Rp. 800.000,- Rp. 2.000.000,- Dengan Kontras 12. CT Ektremitas Pedis Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- 13 CT Ektremitas Pedis Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Dengan Kontras 14. CT Ektremitas Manus Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- 15. CT Ektremitas Manus Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Dengan Kontras 16. CT Ektremitas Antebrachi Rp. 750.000,- Rp. 500.000,- Rp. 1.250.000,- 17. CT Ektremitas Antebrachi Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Dengan Kontras 18. CT Ektremitas Brachi Rp. 750.000,- Rp. 500.000,- Rp. 1.250.000,- 19. CT Ektremitas Brachi Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Dengan Kontras 20. CT Extremitas Femur Rp. 750.000,- Rp. 500.000,- Rp. 1.250.000,- 21. CT Extremitas Femur Rp. 1.470.000,- Rp. 980.000,- Rp. 2.450.000,- Dengan Kontras 22. CT Ektremitas Cruris Rp. 750.000,- Rp. 500.000,- Rp. 1.250.000,- 23. CT Ektremitas Cruris Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Dengan Kontras 24. CT Whole Abdomen Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 25. CT Whole Abdomen Rp. 2.100.000,- Rp. 1.400.000,- Rp. 3.500.000,- Dengan Kontras 26. CT Nasopharing dan Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- Leher 27. CT Nasopharing dan Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Leher Dengan Kontras 28. CT Paru Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 29. CT Paru Dengan Kontras Rp. 1.800.000,- Rp. 1.200.000,- Rp. 3.000.000,- 30. CT Panoramik/Dental Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 31. CT Vertebra Cervicalis Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 32. CT Vertebra Cervicalis Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Dengan Kontras 33. CT Vertebra Thoracalis Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 34. CT Vertebra Thoracalis Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Dengan Kontras 35. CT Lumbal Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 36. CT Lumbal Dengan Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Kontras 37. CT Ca Scoring Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- 38. CT HRCT Paru Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 39. CT Lung Care Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 40. CT Coloscopy Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 41. CT Urografi Dengan Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Kontras 42. CT Cardiac Dengan Rp. 1.800.000,- Rp. 1.200.000,- Rp. 3.000.000,- Kontras 43. CT Angiography Paru/ Rp. 1.800.000,- Rp. 1.200.000,- Rp. 3.000.000,- aorta 44. CT Angiography Abdomen Rp. 1.800.000,- Rp. 1.200.000,- Rp. 3.000.000,- 45. CT Angiography Rp. 1.800.000,- Rp. 1.200.000,- Rp. 3.000.000,- Ektremitas 46. CT Angiography Kepala Rp. 1.800.000,- Rp. 1.200.000,- Rp. 3.000.000,- dan Leher 5) Pelayanan Rehabilitasi Medis No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Uji Fungsi Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- 2. Tindakan sederhana a. IRR Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,- b. TENS Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,- c. PARAFIN Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,- d. Latihan LGS Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,- 3. Tindakan Sedang a. SWD Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- b. MWD Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- c. TRAKSI Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- d. NMES Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- e. Ultrasound Diathermi Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- f. Latihan: 1) Penguatan Otot Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- 2) Ketahanan Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- Kardiopulmonal 3) Postural Drainase Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 4) Latihan Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- Pernapasan 5) Mechanotherapy Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- 6) Cromotor Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- Exercise 7) Tatalaksana Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- Lymphedema 4. Tindakan Besar a. Latihan jalan Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- menggunakan Ortosis/prosthesis/ alat bantu jalan b. Latihan koordinasi Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- keterampilan c. Latihan ambulansi Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- dan keseimbangan d. Terafi latihan lain Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- e. Biofeedback Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- f. Tatalaksana Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- gangguan bicara bahasa g. Tatalaksana Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- gangguan artikulasi h. Tatalaksana Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- keterlambatan bicara bahasa i. Tatalaksana Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- gangguan berbahasa tidak spesifik j. Tatalaksana Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- gangguan kelancaran bicara k. Evaluasi ortosis Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- l. Evaluasi prosthesis Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- 5. Tindakan Canggih Laser Rp. 75.000,- Rp. 50.000,- Rp. 125.000,- 6. Tindakan Khusus a. Dry Needling Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- b. Tapping Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- c. CIC Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- 6) Pelayanan Darah No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Pelayanan Darah (di luar Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- harga labu darah) 7) Pelayanan Farmasi a) Pelayanan Farmasi No Uraian Satuan Tarif (Rp) 1 2 3 4 1 Pembuatan termasuk Pengendalian Mutu Sediaan Farmasi a. Racikan Sirup, Salep, Krim, Per Botol/Pot/ 5.000 Lotion, Rekonstruksi Injeksi Ampul b. Pengemasan Kembali Per Kemasan 1.500 c. Pulveres/Racikan Kapsul Per 500 Bungkus/Kapsul 2 Pelayanan Obat Atas Resep Dokter (R/) Resep Per 10.000 lembar/resep/PIO 3 Konseling Farmasi a. Konseling Obat Resep Per 15 menit 20.000 b. Konseling Obat Per 15 menit 10.000 Bebas/Swamedikasi c. Visite/Homecare/Meso Per Kunjungan 25.000 b) Pelayanan Konsultasi Farmasi Klinik No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 2 3 4 5 1. Konsultasi Farmasi Klinis Rp. - Rp. 30.000,- Rp. 30.000,- 8) Pelayanan Pemulasaraan Jenazah No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Penitipan Jenazah di Rp. 75.000,- Rp. 50.000,- Rp. 125.000,- Lemari Es 2. Pemulasaraan Jenazah Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- 3. Pemulasaraan Jenazah Rp. 540.000,- Rp. 460.000,- Rp. 1.000.000,- Infeksius 4. Penguburan Jenazah Rp. 360.000,- Rp. 240.000,- Rp. 600.000,- 5. Pengawetan Jenazah Rp. 360.000,- Rp. 240.000,- Rp. 600.000,- 6. Transit Kamar Jenazah Rp. 21.000,- Rp. 14.000,- Rp. 35.000,- 7. Rekontruksi Jenazah Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- 9) Pelayanan Penunjang Medis Lainnya a) Pelayanan Forensik No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Pemeriksaan Luar Rp. 159.000,- Rp. 106.000,- Rp. 265.000,- 2. Pemeriksaan Forensik Rp. 36.000,- Rp. 24.000,- Rp. 60.000,- Klinik 3. Pemeriksaan Bedah Rp. 525.000, Rp. 350.000,- Rp. 875.000,- Mayat/autopsi dan Kerangka 4. Perkosaan/Pencabulan Rp. 36.000,- Rp. 24.000,- Rp. 60.000,- 5. Gali Kubur Rp. 1.290.000,- Rp. 860.000,- Rp. 2.150.000,- 6. Pengambilan Sample Rp. 36.000,- Rp. 24.000,- Rp. 60.000,- Biologis (Pengambilan sample Jaringan dan Cairan Tubuh) 7. Pengepakan Untuk Rp. 18.000,- Rp. 12.000,- Rp. 30.000,- Pengiriman Barang Bukti Biologis b) Pelayanan Visum et Repertum No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Visum et Repertum Rp. 19.500,- Rp. 13.000,- Rp. 32.500,- Forensik Klinik 2. Visum et Repertum Rp. 19.500,- Rp. 13.000,- Rp. 32.500,- Forensik Patologi 3. Surat Keterangan Sehat Rp. 31.500,- Rp. 21.000,- Rp. 52.500,- Untuk Pengadilan ( Fit and Proper To Interview ) c) Pelayanan Sterilisasi No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Alat Operasi Kecil Rp. 48.000,- Rp. 32.000,- Rp. 80.000,- 2. Alat Operasi Sedang Rp. 66.000,- Rp. 44.000,- Rp. 110.000,- 3. Alat Operasi Besar Rp. 72.000,- Rp. 48.000,- Rp. 120.000,- 4. Alat Operasi Khusus Rp. 75.000,- Rp. 50.000,- Rp. 125.000,- 5. Alat Operasi Ruangan Rp. 3.000,- Rp. 2.000,- Rp. 5.000,- Sedang 6. Alat Operasi Ruangan Rp. 6.000,- Rp. 4.000,- Rp. 80.000,- Besar d) Tarif Oksigen No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Oksigen/Liter/Jam Rp. 900,- Rp. 600,- Rp. 1.500,- e) Pelayanan Ambulance dan Kereta Jenazah No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Ambulance per 10 km Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- 2. Kereta Jenazah per 10 Rp. 70.000,- Rp. 30.000,- Rp. 100.000,- km Catatan: (1) Tarif ambulance dihitung minimal radius 10 km. (2) Untuk kelipatan per 10 km, tarif ambulance ditambah Rp. 100.000,00/10 km. (3) Untuk kelipatan per 10 km, tarif kereta jenazah ditambah Rp. 75.000,00/10 km. (4) Tarif sebagaimana dimaksud sudah termasuk harga Bahan Bakar Minyak (BBM) dan/atau Tol serta Parkir. (5) Tarif jasa pelayanan pendamping ambulance ditentukan sebagai berikut: (a) Perawat sebesar Rp. 100.000,-; (b) Dokter umum sebesar Rp. 200.000,-; dan (c) Dokter spesialis sebesar Rp. 300.000,-. 3. Struktur dan besaran tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Slamet Garut meliputi jasa pelayanan dan jasa sarana ditetapkan sebagai berikut: a. Pelayanan Medis 1) Rawat Jalan a) Tarif Pemeriksaan Pelayanan Klinis Spesialis No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Pemeriksaan Pelayanan Rp. 30.000,- Rp. 45.000,- Rp. 75.000,- Klinik Spesialis 2. Pemeriksaan Pelayanan Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- Klinik Sub Spesialis 3. Pemeriksaan Konsultasi Rp. - Rp. 30.000,- Rp. 30.000,- Antar Klinik Spesialis 4. Pemeriksaan Konsultasi Rp. - Rp. 90.000,- Rp. 90.000,- Klinik Sub Spesialis 5. Pemeriksaan dan Rp. 10.000,- Rp. 30.000,- Rp. 40.000,- Konsultasi Klinik Gizi 6. Pelayanan Senam Rp. 10.000,- Rp. 20.000,- Rp. 30.000,- Hamil/Kelas Ibu b) Traif Pemeriksaan Pelayanan di Klinik Executive No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Pemeriksaan Pelayanan Rp. 50.000,- Rp. 100.000,- Rp. 150.000,- Spesialis di Klinik Executive 2. Pemeriksaan Pelayanan Rp. 60.000,- Rp. 140.000,- Rp. 200.000,- Sub Spesialis di Klinik Executive 3. Pemeiksaan Konsultasi Rp. - Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- Antar Klinik spesialis di Klinik Executive 4. Pemeriksaan dan Rp. 40.000,- Rp. 60.000,- Rp. 100.000,- Konsultasi Klinik Gizi 5. Pelayanan Senam Rp. 20.000,- Rp. 30.000,- Rp. 50.000,- Hamil/Kelas Ibu 6. Pelayanan Wound Rp. 50.000,- Rp. 100.000,- Rp. 150.000,- Care /Perawatan Luka c) Tarif Tindakan Medik Non Operatif Bedah Umum, Orthopedi, Bedah Syaraf, THT Mata, Kulit Kelamin dan Kebidanan No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Kecil Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,- 2. Sedang Rp. 75.000,- Rp. 50.000,- Rp. 125.000,- 3. Besar Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- 4. Khusus Rp. 180.000,- Rp. 120.000,- Rp. 300.000,- Catatan: Tarif Tindakan medik operatif berlaku untuk rawat jalan dan rawat inap. d) Tarif Tindakan Medik Gigi dan Mulut Khusus No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Bedah Mulut a. Ekstraksi Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- b. Ekstraksi Komplikasi Rp. 180.000,- Rp. 120.000,- Rp. 300.000,- c. Odontektomi Kelas 1 Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- d. Odontektomi Kelas 2 Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- e. Odontektomi Kelas 3 Rp. 1.200.000,- Rp. 800.000,- Rp. 2.000.000,- f. Kuretase/Dry Socket Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- g. Insisi Abses Rp. 420.000,- Rp. 280.000,- Rp. 700.000,- h. Alveolectomy per Rp. 420.000,- Rp. 280.000,- Rp. 700.000,- regio i. Mucocele Rp. 420.000,- Rp. 280.000,- Rp. 700.000,- j. Operasi kista Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- (anastesi lokal) k. Biopsi (anastesi lokal) Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- l. Frenectomy Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- m. Ginggivectomy per Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- regio n. Operculectomy Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- o. Labioplasty per regio Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- p. Reposisi Rahang per Rp. 420.000,- Rp. 280.000,- Rp. 700.000,- regio q. Pasang Archbar per Rp. 420.000,- Rp. 280.000,- Rp. 700.000,- regio r. Marsupialisasi Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- Ranula dasar lidah s. Penutupan Rp. 420.000,- Rp. 280.000,- Rp. 700.000,- Oroanthral Fistula t. Squesterektomi Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- u. Buka Jahitan Rp. 51.000,- Rp. 34.000,- Rp. 85.000,- 2. Periodonti a. Scalling Kelas 1 Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- b. Scalling Kelas 2 Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- c. Scalling Kelas 3 Rp. 150.000,- Rp. 100.000,- Rp. 250.000,- d. Splinting Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- e. Oklusal Adjustment Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- f. Operasi Flap Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 3. Orthodonti a. Kontrol Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- b. Bracket Lepas/Ganti Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- c. Ganti band Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- d. Retainer per rahang Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- 4. Prostodonti a. Cetak Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,- b. Plat + Gigi I Acrylic Rp. 150.000,- Rp. 100.000,- Rp. 250.000,- c. Gigi Selanjutnya Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- Acrylic d. Plat + Gigi I Valplast Rp. 450.000,- Rp. 300.000,- Rp. 750.000,- e. Gigi Selanjutnya Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- Valplast f. Plat + Gigi I Frame Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- Logam g. Gigi Selanjutnya Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- Frame Logam h. Gigi Tiruan Penuh Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Acrylic per Rahang i. Gigi Tiruan Penuh Rp. 2.100.000,- Rp. 1.400.000,- Rp. 3.500.000,- Frame Logam per Rahang j. Jaket Crown Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- Acrylic/Logam per Gigi k. Jaket Crown Porselen Rp. 720.000,- Rp. 480.000,- Rp. 1.200.000,- per Gigi l. Pin – Pasak Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- m. Restorasi Sementara Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- n. Space Maintainer Rp. 330.000,- Rp. 220.000,- Rp. 550.000,- o. Pembongkaran Crown Rp. 165.000,- Rp. 110.000,- Rp. 275.000,- p. Rebasing Rp. 210.000,- Rp. 140.000,- Rp. 350.000,- q. Reparasi per Rahang Rp. 150.000,- Rp. 100.000,- Rp. 250.000,- r. Resementasi Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- 5. Konservasi a. Penambalan Glass Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- Ionomer b. Penambalan Rp. 80.000,- Rp. 120.000,- Rp. 200.000,- Komposit c. Direct/ Indirect Pulp Rp. 48.000,- Rp. 72.000,- Rp. 120.000,- Capping d. Trepanasi Rp. 40.000,- Rp. 60.000,- Rp. 100.000,- e. Devitalisasi Rp. 40.000,- Rp. 60.000,- Rp. 100.000,- No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 f. Rotation of Medication Rp. 48.000,- Rp. 72.000,- Rp. 120.000,- g. Anestesi Lokal Rp. 20.000,- Rp. 30.000,- Rp. 50.000,- h. Perawatan Saluran Rp. 40 000,- Rp. 60.000,- Rp. 100.000,- Akar per Saluran i. Obturasi Cold Guta Rp. 48.000,- Rp. 72.000,- Rp. 120.000,- Perca per Saluran j. Obturasi Warm Guta Rp. 56.000,- Rp. 84.000,- Rp. 140.000,- Perca per saluran k. One Visit Endodontik Rp. 200.000,- Rp. 300.000,- Rp. 500.000,- Akar Tunggal l. One Visit Endodontik Rp. 540.000,- Rp. 360.000,- Rp. 900.000,- Akar Jamak m. Reatreatment Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- Endodontik per Saluran n. Removal Broken File Rp. 360.000,- Rp. 540.000,- Rp. 900.000,- o. Apeksogenesis /Apeks Rp. 480.000,- Rp. 720.000,- Rp. 1.200.000,- efikasi dengan MTA 6. Bedah Endodontik a. Kuretase apikal Rp. 370.000,- Rp. 555.000,- Rp. 925.000,- b. Apicoectomy dan Rp. 600.000,- Rp. 900.000,- Rp. 1.500.000,- Retrograde Filling c. Hemiseksi/Bicuspida Rp. 120.000,- Rp. 180.000,- Rp. 300.000,- si d. Intensional Rp. 600.000,- Rp. 900.000,- Rp. 1.500.000,- Replantasi e. Kontrol Bedah Rp. 48.000,- Rp. 72.000,- Rp. 120.000,- Endodontik 7. Restorasi Post Endodontik a. Tumpatan Glass Rp. 70.000,- Rp. 105.000,- Rp. 175.000,- Ionomer b. Tumpatan Glass Rp. 158.000,- Rp. 237.000,- Rp. 395.000,- Ionomer c. Inlay/Onlay/Uplay Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- Logam d. Pasak Logam Cor Rp. 60.000,- Rp. 80.000,- Rp. 140.000,- e. Pasak Logam Siap Rp. 80.000,- Rp. 120.000,- Rp. 200.000,- Pakai f. Pasak Serat Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- g. Core Build Up Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- h. Sementasi Semen Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- Resin i. Sementasi Semen G I Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- j. Mahkota Sementara Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- k. Crown Akrilik Rp. 250.000,- Rp. 250.000,- Rp. 500.000,- No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 l. Crown Metal Rp. 500.000,- Rp. 500.000,- Rp. 1.000.000,- Porcelain m. Crown All Porcelain Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Emax n. Crown All Porcelain Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Zirconia o. Recementing Crown Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- Rp. 200.000,- p. Preparasi dan Cetak Rp. 60.000,- Rp. 90.000,- Rp. 150.000,- Alginat q. Preparasi dan Cetak Rp. 80.000,- Rp. 120.000,- Rp. 200.000,- Elastomer e) Tarif Tindakan Medik SMF Dalam/Paru–Paru/Jantung/Neurologi No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Nebulizer Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- 2. Pengukuran APE (Arus Rp. 51.000,- Rp. 34.000,- Rp. 85.000,- Puncak Ekspirasi)/ Spirometri 3. Continous Suction Rp. 48.600,- Rp. 32.400,- Rp. 81.000,- 4. Pungsi Pleura/ Ascistes Rp. 180.000,- Rp. 120.000,- Rp. 300.000,- 5. Spirometri dengan Uji Rp. 150.000,- Rp. 100.000,- Rp. 250.000,- Bronkodilator 6. Biopsi Jarum Halus Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- (FNAB) 7. Biopsi Pleura/Ascites Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- 8. Bronkoskopi (termasuk Rp. 2.250.000,- Rp. 1.500.000,- Rp. 3.750.000,- sikatan, biopsy, forcef) 9. Pleurodesis Rp. 525.000,- Rp. 350.000,- Rp. 875.000,- 10. USG Trans Thoracal Rp. 525.000,- Rp. 350.000,- Rp. 875.000,- Needle Aspiration Geide 11. WSD Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 12. Pleuroskopi Rp. 1.200.000,- Rp. 800.000,- Rp. 2.000.000,- 13. Bronkial Toilet Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- 14. TTNA Blined/Bone Rp. 525.000,- Rp. 350.000,- Rp. 875.000,- Marrow Puncture/Bone Marrow Biopsy 15. USG Thoraks Guide Rp. 225.000,- Rp. 150.000,- Rp. 375.000,- Profungsi 16. Thoracal Needle Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- Aspiration CT Guide /Cardiocentesis 17. Lumbal Fungsi Rp. 360.000,- Rp. 240.000,- Rp. 600.000,- f) Tarif Tindakan Medik SMF Mata No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Tindakan Kecil a. Irigasi bola mata Rp. 40.000,- Rp. 40.000,- Rp. 80.000,- b. Epilasi Rp. 40.000,- Rp. 40.000,- Rp. 80.000,- c. Anel test Rp. 40.000,- Rp. 60.000,- Rp. 100.000,- d. Angkat jahitan 1-5 Rp. 50.000,- Rp. 80.000,- Rp. 130.000,- e. Angkat jahitan 6-10 Rp. 60.000,- Rp. 100.000,- Rp. 160.000,- f. Angkat jahitan > 10 Rp. 70.000,- Rp. 120.000,- Rp. 190.000,- 2. Tindakan Sedang a. Ekstirpasi Corpal Rp. 70.000,- Rp. 100.000,- Rp. 170.000,- Ekstra Okular b. Ekstirpasi Lithiasis Rp. 70.000,- Rp. 100.000,- Rp. 170.000,- c. Kerokan Debridement Rp. 70.000,- Rp. 60.000,- Rp. 130.000,- Kornea d. Fitting Lensa Kontak Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- e. Massage Retina Rp. 60.000,- Rp. 140.000,- Rp. 200.000,- f. Funduskopi Indirect Rp. 20.000,- Rp. 30.000,- Rp. 50.000,- g. Force Duction Test Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- h. USG mata Rp. 150.000,- Rp. 150.000,- Rp. 300.000,- g) Tarif Pelayanan Psikiatri No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Konseling Psikologi Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- 2. Konseling Psikiatri Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- 3. Psikotherapi Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- 4. Cognitive Behavior Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- Therapy (CBT) 5. Hipnotherapy Rp. 180.000,- Rp. 120.000,- Rp. 300.000,- 6. Psikotest a. Evaluasi Kemampuan Rp. 150.000,- Rp. 100.000,- Rp. 250.000,- Intelektual b. Test Kepribadian Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- c. Pelusuran Minat dan Rp. 210.000,- Rp. 140.000,- Rp. 350.000,- Bakat d. Test Rekruitmen Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- Karyawan/ Pegawai e. Pemeriksaan Rp. 450.000,- Rp. 300.000,- Rp. 750.000,- Psikologi untuk Calon Legislatif, untuk Kepala Daerah f. Test Kematangan Rp. 210.000,- Rp. 140.000,- Rp. 350.000,- Anak No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 10. Psikometri a. MMPI Rp. 80.000,- Rp. 320.000,- Rp. 400.000,- b. MCI,MPACI,MCM Rp. 60.000,- Rp. 240.000,- Rp. 300.000,- c. ROSCHACH/TES Rp. 120.000,- Rp. 480.000,- Rp. 600.000,- d. HARS,HDRS,YMKG Rp. 20.000,- Rp. 80.000,- Rp. 100.000,- dll 11. Medikolegal Psikotherapi a. Visum et Pepertum Rp. 480.000,- Rp. 320.000,- Rp. 800.000,- Psikiatri b. Surat Keterangan Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- Bebas Narkoba c. Pemeriksaan Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- Kesehatan Jiwa 12. Tes Psikologi a. Test Grafis Rp. 20.000,- Rp. 80.000,- Rp. 100.000,- b. Test Anak Rp. 40.000,- Rp. 160.000,- Rp. 200.000,- c. Test IQU/Minat Rp. 50.000,- Rp. 200.000,- Rp. 250.000,- Bakat d. STAI, DASS 42, Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- HSCL25, HARS, BDI, BAI, SSCT. h) Tarif Medikal Cek Up (MCU) No. Jenis Pelayanan Tarif 1. Medikal Cek Up Paket Sekolah Rp. 400.000,- e. Pemeriksaan Fisik Rp. 45.000,- f. Hematologic Rp. 45.000,- g. Thorax AP Rp. 130.000,- h. Narkoba Rp. 180.000,- 2. Medikal Cek Up Paket Umum Rp. 400.000,- e. Pemeriksaan Fisik Rp. 45.000,- f. Hematologi & LED Rp. 45.000,- g. Thorax AP Rp. 130.000,- h. Pemeriksaan Narkoba Rp. 180.000,- `3. Medikal Cek Up Paket I Rp. 608.000,- f. Pemeriksaan Fisik Rp. 45.000,- g. Thorax AP Rp. 130.000,- h. EKG Rp. 55.000,- i. Laboratorium 1) Hematologi & LED Rp. 78.000,- 2) KSG/Puasa Rp. 30.000,- 3) SGOT & SGPT Rp. 60.000,- No. Jenis Pelayanan Tarif 4) Urine Lengkap Rp. 30.000,- j. Narkoba Rp. 180.000,- 4. Medikal Cek Up Paket II Rp. 1.427.000,- f. Pemeriksaan Fisik Rp. 45.000,- g. Thorax AP Rp. 130.000,- h. EKG Rp. 55.000,- i. Laboratorium 1) Hematologi & LED Rp. 78.000,- 2) 10 Kimia Rp. 300.000,- 3) KOL, HDL, LDL, TG Rp. 217.000,- 4) HIV Rp. 300.000,- 5) HbsAg Rp. 92.000,- 6) Urine Lengkap Rp. 30.000,- j. Pemerksaan Narkoba Rp. 180.000,- 5. Medikal Cek Up Paket III Rp. 1.807.000,- k. Pemeriksaan Fisik Rp. 45.000,- l. Gigi Rp. 45.000,- m. THT (Pemeriksaan Fisik & Audiometri) Rp. 105.000,- n. Mata ( Pemeriksaan Fisik & Tonometri) Rp. 105.000,- o. IPD Rp. 45.000,- p. Thorax AP Rp. 130.000,- q. EKG Rp. 55.000,- r. Spirometri Rp. 80.000,- s. Laboratorium 1) Hematologi & LED Rp. 78.000,- 2) 10 Kimia Rp. 300.000,- 3) KOL, HDL, LDL, TG Rp. 217.000,- 4) HIV Rp. 300.000,- 5) HbsAg Rp. 92.000,- 6) Urine Lengkap Rp. 30.000,- t. Pemeriksaan Narkoba Rp. 180.000,- i) Tarif Pelayanan Kosmetik No Jenis Pelayanan Tarif 1. Injeksi akne (triamsinolon acetonid 10mg/ml) ≤0,2 cc Rp. 100.000,- 2. Injeksi akne (triamsinolon acetonid 10 mg/ml) >0,2 cc Rp. 150.000,- 3. Injeksi keloid (triamsinolon acetonid 40mg/ml) <0,3 cc Rp. 100.000,- 4. Injeksi keloid (triamsinolon acetonid 40mg/ml) 0,3-0,5 cc Rp. 150.000,- 5. Injeksi keloid (triamsinolon acetonid 40mg/ml) >0,5 cc Rp. 200.000,- 6. Ekstraksi komedo/ milia ≤5 lesi Rp. 150.000,- 7. Ekstraksi komedo/milia >5 lesi Rp. 200.000,- 8. Aplikasi larutan TCA 80% <0,2 cc Rp. 200.000,- 9. Aplikasi larutan TCA 80% ≥0,2 cc Rp. 300.000,- 10. Chemical peeling Jessner 1 lapis Rp. 200.000,- 11. Chemical peeling Jessner 2-3 lapis Rp. 225.000,- 12. Chemical peeling TCA 10% 1 lapis Rp. 200.000,- 13. Chemical peeling TCA 10% 2 lapis Rp. 225.000,- 14. Chemical peeling TCA 15% 1 lapis Rp. 225.000,- 15. Chemical peeling TCA 15% 2 lapis Rp. 250.000,- 16. Chemical peeling TCA 20% 1 lapis Rp. 250.000,- 17. Chemical peeling TCA 20% 2 lapis Rp. 300.000,- 18. Chemical peeling GA 20% Rp. 200.000,- 19. Chemical peeling GA 35% Rp. 250.000,- 20. Injeksi brightening Rp. 300.000,- 21. Elektrokauterisasi lesi ukuran 1-2 mm, < 5 lesi Rp. 200.000,- 22. Elektrokauterisasi lesi ukuran 1-2 mm, 5-10 lesi Rp. 300.000,- 23. Elektrokauterisasi lesi ukuran 1-2 mm, >10 lesi Rp. 500.000,- 24. Elektrokauterisasi lesi ukuran >2 mm, soliter Rp. 300.000,- 25. Eksisi lesi jinak ukuran <2 cm Rp. 500.000,- 26. Subsisi scar akne ringan Rp. 300.000,- 27. Subsisi scar akne sedang Rp. 500.000,- 28. Subsisi scar akne berat Rp. 750.000,- 29. Cryotherapy kecil Rp. 200.000,- 30. Cryotherapy sedang Rp. 300.000,- 31. Cryotherapy besar Rp. 400.000,- 32. Laser CO2 ringan Rp. 400.000,- 33. Laser CO2 sedang Rp. 600.000,- 34. Laser CO2 berat Rp. 800.000,- 35. Laser CO2 fraksional ringan Rp. 500.000,- 36. Laser CO2 fraksional sedang Rp. 750.000,- 37. Laser CO2 fraksional besar Rp. 1.000.000,- 38. Mikrodermabrasi Rp. 250.000,- 39. Microneedling Rp. 700.000,- j) Tarif Pelayanan Akupuntur No Jenis Pelayanan Tarif 1. Akupuntur Rp. 70.000,- 2. Akupuntur dengan Elektroakupuntur Rp. 100.000,- 3. Akupuntur Sore Rp. 100.000,- 4. Akupuntur dengan Elektroakupuntur Sore Rp. 120.000,- 5. Terapi Panas Akupuntur Rp. 50.000,- k) Tarif Home Care No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Home Care Rp. 50.000,- Rp. 50.000,- Rp. 100.000,- 2. Home Visite (Dokter Rp. 75.000,- Rp. 75.000,- Rp. 150.000,- Umum) 3. Home Visite (Dokter Rp. 125.000,- Rp. 125.000,- Rp. 250.000,- Spesialis) l) Tarif Pelayanan Telemedicine No Jenis Pelayanan Tarif 1. Pelayanan Telemedicine Rp. 40.000,- m) Tarif Pelayanan Hemodialisa No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Hemodialisa (Pasien Rp. 1.275.000,- Rp. 225.000,- Rp. 1.500.000,- Baru) 2. Hemodialisa (1R-9R) Rp. 935.000,- Rp. 165.000,- Rp. 1.100.000,- Catatan: 1. tarif hemodialisa belum termasuk pemeriksaan penunjang dan obat. 2. tarif hemodialisa sudah termasuk bahan dan alat habis pakai. 3. tarif hemodialisa untuk peserta BPJS di tetapkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku bagi peserta BPJS yang telah di tetapkan. o) Tarif Tindakan Perawatan Rawat Jalan, Hemodialisa, Thalasemia No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Asuhan Keperawatan - Rp. 24.000,- Rp. 24.000,- Mandiri 2) Rawat Inap h) Tarif Ruang Perawatan No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Kelas III Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- 2. Kelas II Rp. 200.000,- Rp. 45.000,- Rp. 245.000,- 3. Kelas I Rp. 350.000,- Rp. 45.000,- Rp. 395.000,- 4. VIP Rp. 645.000,- Rp. 45.000,- Rp. 690.000,- 5. Isolasi Rp. 450.000,- Rp. 45.000,- Rp. 495.000,- 6. Konsultasi Dokter Rp. - Rp. 40.000,- Rp. 40.000,- Spesialis 7. Konsultasi Dokter Sub Rp. - Rp. 80.000,- Rp. 80.000,- Spesialis 8. Konsultasi/pemeriksaan Rp. - Rp. 28.000,- Rp. 28.000,- kegawatan oleh dokter umum 9. Tarif rawat gabung Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,- kelas III 10. Tarif rawat gabung Rp. 100.000,- Rp. 22.500,- Rp. 122.500,- kelas II 11. Tarif rawat gabung Rp. 175.000,- Rp. 22.500,- Rp. 197.500,- kelas I 12. Tarif rawat gabung Rp. 322.500,- Rp. 22.500,- Rp. 350.000,- kelas VIP Catatan: Tarif ruang perawatan di luar jasa pelayanan dan tindakan medik. i) Tarif Tindakan Perawatan dan Asuhan Gizi Rawat Inap di IGD, ICU, dan IBS No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Asuhan Tindakan Keperawatan e. Asuhan Keperawatan Rp. - Rp. 24.000,- Rp. 24.000,- Mandiri f. Asuhan Keperawatan Rp. - Rp. 36.000,- Rp. 36.000,- Partial g. Asuhan Keperawatan Rp. - Rp. 50.000,- Rp. 50.000,- Total/ Critical h. Asuhan Keperawatan Rp. - Rp. 120.000,- Rp. 120.000,- Khusus/Critical Care 2. Asuhan Gizi Asuhan Gizi Standar/ Rp. - Rp. 30.000,- Rp. 30.000,- Konsultansi Gizi Klinik j) Tarif Ruang Perawatan Intensif No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Ruang ICU, NICU, Rp. 450.000,- Rp. 300.000,- Rp. 750.000,- ICCU/PICU tanpa ventilator/ CPAP 2. Ruang HCU Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- `3. Ruang Observasi Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- Perinatologi 4. Ruang High Care Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- Perinatologi 5. Ruang Pulih ( Recovery Rp. 81.000,- Rp. 54.000,- Rp. 135.000,- Room ) 6. Ruang Isolasi Kelas III Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- k) Tarif Tindakan Ruang Perawatan Intensif No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Visite/Konsultasi Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- Spesialis 2. Visite/Konsultasi sub Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- Spesialis l) Tarif Pelayanan Medik Operatif No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Operasi Sederhana Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 2. Operasi Sedang Rp. 1.200.000,- Rp. 800.000,- Rp. 2.000.000,- 3. Operasi Besar Rp. 2.700.000,- Rp. 1.800.000,- Rp. 4.500.000,- 4. Operasi Khusus Rp. 3.600.000,- Rp. 2.400.000,- Rp. 6.000.000,- 5. Operasi Canggih Rp. 4.800.000,- Rp. 3.200.000,- Rp. 8.000.000,- m) Tarif Pelayanan Anestesi ASA III, IV,V, No. Jenis Tindakan ASA I ASA II dan ASA VI 1 2 3 4 5 1. Operasi Sederhana Rp. 240.000,- Rp. 300.000,- Rp. 360.000,- 2. Operasi Sedang Rp. 480.000,- Rp. 600.000,- Rp. 720.000,- 3. Operasi Besar Rp. 800.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 1.200.000,- 4. Operasi Khusus Rp. 1.280.000,- Rp. 1.600.000,- Rp. 1.920.000,- 5. Operasi Canggih Rp. 1.760.000,- Rp. 2.200.000,- Rp. 2.640.000,- n) Tarif Pelayanan Persalinan No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Persalinan Pervaginam Rp. 450.000,- Rp. 300.000,- Rp. 750.000,- tanpa Penyulit 2. Persalinan Pervaginam Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- dengan Penyulit 3. Persalinan Buatan Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- Pervaginam (Sungsang, Ektraksi Vakum, Ektraksi Forceps, Embriotomy, Manual Aids) 3) Tarif Pelayanan Instalasi Rawat Darurat No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Pendaftaran dan Rp. 42.000,- Rp. 28.000,- Rp. 70.000,- Pemeriksaan Medik Gawat Darurat 2. Biaya Konsultasi/ Rp. - Rp. 60.000,- Rp. 60.000,- Pemeriksaan Dokter Spesialis 3. Biaya Konsultasi/ Rp. - Rp. 120.000,- Rp. 120.000,- Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis 4. Observasi IGD Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- 5. Tindakan Medik Non Operatif Rawat Darurat f. Sederhana Rp. 18.000,- Rp. 12.000,- Rp. 30.000,- g. Kecil Rp. 42.000,- Rp. 28.000,- Rp. 70.000,- h. Sedang Rp. 72.000,- Rp. 48.000,- Rp. 120.000,- i. Besar Rp. 108.000,- Rp. 72.000,- Rp. 180.000,- j. Khusus Rp. 192.000,- Rp. 128.000,- Rp. 320.000,- Catatan: c) Tarif pelayanan belum termasuk penunjang medik, obat-obatan, bahan, dan alat kesehatan habis pakai; dan d) Observasi IGD, yaitu pasien yang diobservasi minimal 6 (enam) sampai dengan 24 (dua puluh empat) jam. b. Pelayanan Penunjang Medis 10) Pelayanan Laboratorium c) Laboratorium Patologi Klinik (5) Kelompok Hematologi No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Hematologi 5 parameter Rp. 31.500,- Rp. 13.500,- Rp. 45.000,- (Hb, Hct, lekosit, eritrosit, trombosit) 2. Hematologi 8 parameter Rp. 46.200,- Rp. 19.800,- Rp. 66.000,- (5 parameter + MCV + MCH + MCHC + DIFF) 3. Laju Endap Darah Rp. 23.100,- Rp. 9.900,- Rp. 33.000,- 4. Waktu Pendarahan Rp. 14.700,- Rp. 6.300,- Rp. 21.000,- 5. Waktu Pembekuan Rp. 14.700,- Rp. 6.300,- Rp. 21.000,- 6. Golongan Darah ABO Rp. 14.000,- Rp. 6.000,- Rp. 20.000,- 7. Golongan Darah Rhesus Rp. 15.750,- Rp. 6.750,- Rp. 22.500,- 8. PT-INR Rp. 147.000,- Rp. 53.000,- Rp. 200.000,- 9. Waktu Protombin/APTT Rp. 117.000,- Rp. 33.000,- Rp. 150.000,- 10. Morfologi Darah Tepi Rp. 20.000,- Rp. 90.000,- Rp. 110.000,- 11. Retikulosit Rp. 20.000,- Rp. 90.000,- Rp. 110.000,- 12. Morfologi Sumsum Rp. 20.000,- Rp. 170.000,- Rp. 190.000,- Tulang 13. Malaria (indeks parasit) Rp. 20.000,- Rp. 90.000,- Rp. 110.000,- preparat 14. Hb Elektrofoesis Rp. 432.000,- Rp. 108.000,- Rp. 540.000,- 15. D-Dimer Rp. 520.000,- Rp. 130.000,- Rp. 650.000,- (5) Kelompok Microbiologi No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Perparat Gram Rp. 25.200,- Rp. 16.800,- Rp. 42.000,- 2. Preparat BTA Rp. 18.000,- Rp. 12.000,- Rp. 30.000,- 3. Preparat Jamur Rp. 25.200,- Rp. 16.800,- Rp. 42.000,- 4. Preparat Difteri Rp. 25.200,- Rp. 16.800,- Rp. 42.000,- 5. Apus Mata Rp. 25.200,- Rp. 16.800,- Rp. 42.000,- 6. Apus Vagina Rp. 25.200,- Rp. 16.800,- Rp. 42.000,- 7. Apus Uretra Rp. 25.200,- Rp. 16.800,- Rp. 42.000,- (6) Kelompok Kimia Rutin No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Gula Darah Sewaktu Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 2. Gula Darah Puasa Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 3. Gula Darah 2 Jam PP Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 4. Ureum Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 5. Kreatinin Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 6. SGOT Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 7. SGPT Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 8. Asam Urat Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 9. Bilirubun Total Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 10. Bilirubin Direk/Indirek Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 11. Kolesterol Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 12. Trigliserida Rp. 29.400,- Rp. 12.600,- Rp. 42.000,- 13 HDL Kolesterol Rp. 42.000,- Rp. 18.000,- Rp. 60.000,- 14. LDL Kolesterol Rp. 59.500,- Rp. 25.500,- Rp. 85.000,- 15. Protein Total Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 16. Albumun/Globulin Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 17. CKMB Rp. 42.000,- Rp. 18.000,- Rp. 60.000,- 18. Urin Rutin Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 19. Urin Reduksi Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 20. Urin Protein Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 21. Urin Bilirubin Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 22. Protein Esbach Rp. 29.400,- Rp. 12.600,- Rp. 42.000,- 23. Tes Kehamilan Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 24. Feces Rutin Rp. 12.600,- Rp. 5.400,- Rp. 18.000,- 25. Analisis Sperma Rp. 50.000,- Rp. 150.000,- Rp. 200.000,- 26. Analisis Cairan Tubuh Rp. 140.000,- Rp. 60.000,- Rp. 200.000,- (glukosa, protein, albumin, jumlah sel, PMN, MN, rivalta tes) 27. Nonne Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 28. Pandy Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 29. Rivalta Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 30. Alkalin Posfatase Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 31. GGT Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 32. LDH Rp. 21.000,- Rp. 9.000,- Rp. 30.000,- 33. Kalium Rp. 56.000,- Rp. 34.000,- Rp. 90.000,- 34. Natrium Rp. 56.000,- Rp. 34.000,- Rp. 90.000,- 35. HbA1C Rp. 103.600,- Rp. 44.400,- Rp. 148.000,- 36. Elektrolit (K, Na, Cal/CL) Rp. 56.000,- Rp. 34.000,- Rp. 90.000,- 37. Kalsium Rp. 56.000,- Rp. 34.000,- Rp. 90.000,- 38. Magnesium Rp. 50.000,- Rp. 20.000,- Rp. 70.000,- (7) Kelompok Imunoserologi No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. HBsAg Kualitatif (Jika Rp. 36.800,- Rp. 9.200,- Rp. 46.000,- hasil reaktif, dilakukan 2 x pemeriksaan, merk berbeda) 2. Widal Typhi O Rp. 24.000,- Rp. 6.000,- Rp. 30.000,- 3. Widal Typhi H Rp. 24.000,- Rp. 6.000,- Rp. 30.000,- 4. Widal Paratyphi AH Rp. 24.000,- Rp. 6.000,- Rp. 30.000,- 5. Widal Paratyphi BH Rp. 24.000,- Rp. 6.000,- Rp. 30.000,- 6. Widal Paratyphi CH Rp. 24.000,- Rp. 6.000,- Rp. 30.000,- 7. Widal Paratyphi AO Rp. 24.000,- Rp. 6.000,- Rp. 30.000,- 8. Widal Paratyphi BO Rp. 24.000,- Rp. 6.000,- Rp. 30.000,- 9. Widal Paratyphi CO Rp. 24.000,- Rp. 6.000,- Rp. 30.000,- 10. Anti HCV Kromatografi Rp. 33.800,- Rp. 16.200,- Rp. 50.000,- 11. Anti HIV Kromatografi 1 Rp. 61.000,- Rp. 29.000,- Rp. 90.000,- merk 12. Anti HIV 3 Merk d. Merk ke 1 Rp. 61.000,- Rp. 29.000,- Rp. 90.000,- e. Merk ke 2 Rp. 70.000,- Rp. 35.000,- Rp. 105.000,- f. Merk ke 3 Rp. 70.000,- Rp. 35.000,- Rp. 105.000,- 13. Dengue IgG dan IgM Rp. 112.000,- Rp. 28.000,- Rp. 140.000,- 14. CRP Kualitatif Rp. 25.200,- Rp. 10.800,- Rp. 36.000,- 15. ASTO Kualitatif Rp. 25.200,- Rp. 10.800,- Rp. 36.000,- 16. RF Kualitatif Rp. 25.200,- Rp. 10.800,- Rp. 36.000,- 17. CEA Rp. 284.000,- Rp. 71.000,- Rp. 355.000,- 18. BHCG Rp. 404.000,- Rp. 101.000,- Rp. 505.000,- 19. CA 125 Rp. 492.000,- Rp. 114.000,- Rp. 606.000,- 20. NS1 Rp. 136.000,- Rp. 46.000,- Rp. 182.000,- 21. T3 (Total) Rp. 104.000,- Rp. 26.000,- Rp. 130.000,- 22. T4 (Total) Rp. 104.000,- Rp. 26.000,- Rp. 130.000,- 23. FT4 Rp. 180.000,- Rp. 45.000,- Rp. 225.000,- 24. Rapid Antibodi Covid Rp. 72.000,- Rp. 18.000,- Rp. 80.000,- (Ab) 25. Rapid Antibodi Covid Rp. 72.000,- Rp. 18.000,- Rp. 80.000,- (Ag) 26. VDRL Rp. 40.000,- Rp. 10.000,- Rp. 50.000,- 27. TPHA Rp. 40.000,- Rp. 10.000,- Rp. 50.000,- 28. TSHS Rp. 180.000,- Rp. 45.000,- Rp. 225.000,- 29. Tubex Rp. 120.000,- Rp. 30.000,- Rp. 150.000,- 30. Prokalsitonin Rp. 640.000,- Rp. 160.000,- Rp. 800.000,- 31. IL-6 Rp. 640.000,- Rp. 160.000,- Rp. 800.000,- No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 32. TB Antigen /ICT Rp. 118.000,- Rp. 34.000,- Rp. 152.000,- Malaria 33. CD4 Rp. 160.000,- Rp. 40.000,- Rp. 200.000,- 34. RT-PCR Rp. 220.000,- Rp. 55.000,- Rp. 275.000,- d) Laboratorium Patologi Anatomi (3) Histopatologi No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Biopsi d. Jaringan Kecil Rp. 180.000,- Rp. 120.000,- Rp. 300.000,- e. Jaringan Sedang Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- f. Jaringan Besar Rp. 300.000,0- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- 2. Konsul Slide Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- (4) Sitologi No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Pap Test Konvensional, Rp. 75.000,- Rp. 50.000,- Rp. 125.000,- Spuktum 1x 2. Cairan Rp. 180.000,- Rp. 120.000,- Rp. 300.000,- Pleura/Ascites/LCS, Bilasan 3. Sikatan, Aspirasi Rp. 210.000,- Rp. 140.000,- Rp. 350.000,- 4.. FNAB dengan tindakan Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- 11) Pelayanan Radiodiagnostik b) Tarif Penunjang Diagnostik Radiologi (1) Radio Konvensional No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Scheidell AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 2. Scheidell Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. . 130.000,- 3. Scheidell AP LAT Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 4. Basis Cranium Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 5. Mandibula Eisler DX Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 6. Mandibula Eisler SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 7. Mandibula Eisler DX dan Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- SIN 8. Orbita Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 9. TMJ DX/SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,-, Rp. 260.000,- No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 10. TMJ DX dan SIN Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- 11. Maxilla AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 12. Maxilla Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 13. Maxilla AP Lat Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 14. Water’s/Sinus paranasal Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 15. Sinus Paranasal Caldwell Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 16. Sinus Paranasal Water’s Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- Caldwell 17. Mastoid Stenver dan Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- Schuller (DX/SIN) 18. Mastoid Stenver dan Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Schuller (DX/SIN) 19. Soft Tissue Nasal AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 20. Soft Tissue Nasal Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 21. Soft Tissue Nasal AP Lat Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 22. Soft Tissue Leher AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 23. Soft Tissue Leher Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 24. Soft Tissue Leher AP Lat Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 25. Thorax AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 26. Thorax Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 27. Thorax Oblique Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. . 130.000,- 28. Thorax AP/PA dan Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Lateral dan Oblique 29. Abdomen Polos Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 30. Abodomen Tegak/ Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- Setengah Duduk 31. Abdomen 2 Posisi Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 32. Abdomen 3 Posisi Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- 33. Pelvis AP Rp. 78.000,,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 34. Pelvis Lateral Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 35. Pelvis Oblique Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 36. Pelvis AP/Lateral Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 37. Vertebra Cervical AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 38. Vertebra Cervical Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 39. Vertebra Cervical AP Lat Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 40. Vertebra Cervical AP dan Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Lateral dan Oblique 41. Vertebra Cervical AP dan Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Lateral (Hyper dan Hypo Fleksi) 42. Vertebra Cervicothoracal Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- AP 43. Vertebra Cervicothoracal Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- Lat` No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 44. Vertebra Cervicothoracal Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- AP Lat 45. Vertebra Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Cervicothoracalis AP dan Lateral dan Oblique 46. Vertebra Thoracal AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 47. Vertebra Thoracal Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 48. Vertebra Thoracal AP Lat Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 49. Vertebra Thoracal AP Lat Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Oblique 50. Vertebra Thoracolumbal Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- AP 51. Vertebra Thoracolumbal Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- Lat 52. Vertebra Thoracolumbal Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- AP Lat 53. Vertebra Thoracolumbal Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- AP Lat Oblique 54. Vertebra Thoracolumbal Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- AP Lat (Hyper dan Hypo Fleksi) 55. Vertebra Lumbal AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 56. Vertebra Lumbal Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 57. Vertebra Lumbal AP Lat Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 58. Vertebra Lumbal AP Lat Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Oblique 59. Vertebra Lumbosacral AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 60. Vertebra Lumbosacral Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- Lat 61. Vertebra Lumbosacral AP Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- Lat 62. Vertebra Lumbosacral AP Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Lat Oblique 63. Vertebra Lumbosacral AP Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- dan Lat (Hyper dan Hypo Flexsi) 64. Vertebra Sacral AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 65. Vertebra Sacral Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 66. Vertebra Sacral AP Lat Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 67. Vertebra Thoracolumbal Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- AP (Bending DX dan SIN) 68. Vertebra Sacrococycxgeus Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- AP 69. Vertebra Sacrococycxgeus Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- LAT 70. Vertebra Sacrococycxgeus Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- AP LAT 71. Coxcae AP dan Lat Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 72. Coxcae AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 73. Coxcae Lat Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 74. Clavicula DX Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 75. Clavicula SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 76. Clavicula DX/SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 77. Scapula Lateral View Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- DX/SIN 78. Scapula Y View DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 79. Scapula DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 80. Scapula AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 81. Sternum Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 82. Humerus DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 83. Humerus DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 84. Elbow Joint DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 85. Elbow Joint DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 86. Antebrachi DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 87. Antebrachi DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 88. Wrist Joint DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 89. Wrist Joint DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 90. Manus DX/SIN Rp. 78.000- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 91. Manus DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 92. Hip Joint Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 93. Femur DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 94. Femur DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 95. Sendi Bahu AP Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 96. Sendi Bahu DX/SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- (Ekso dan Endorotasi) 97. Sendi Bahu DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- AP 98. Sendi Bahu DX dan SIN Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- (Ekso dan Endorotasi) 99. Baby Gram Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 100. Cruris DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 101. Cruris DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 102. Ankle Joint DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 103. Ankle Joint DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 104. Pedis DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 105. Pedis DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 106. Calcaneus DX/SIN Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 107. Calcaneus DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 108. Genu DX dan SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 109. Genu Sky Line SIN Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 110. BOF Sonde Rp. 156.000,- Rp. 104.000,- Rp. 260.000,- 111. Wongenstain/Prone Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000, - Cross Table (2) Pemerikasaan dengan Kontras No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. BNO IVP Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 2. OMD/MDG Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 3. Appedicorafi Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 4. Colon in Loop Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 5. Uretrocystograpi Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 6. Oesophagografi Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 7. Maag Duodenografi Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 8. HSG Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 9. Fistulografi Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 10. Sialografi Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 11. Uretrografi Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- 12. Cystografi Rp. 510.000,- Rp. 340.000,- Rp. 850.000,- (3) Pemeriksaan USG No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. USG Upper Abdomen Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- 2. USG Lower Abdomen Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- 3. USG Whole Abdomen Rp. 200.000,- Rp. 100.000,- Rp. 300.000,- 4. USG Kepala Rp. 200.000,- Rp. 100.000,- Rp. 300.000,- 5. USG Thorax Rp. 150.000,- Rp. 100.000,- Rp. 250.000,- 6. USG Thorax Gaiding Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- 7. USG Prostat Rp. 150.000,- Rp. 100.000,- Rp. 250.000,- 8. USG Doppler Colour Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Upper Abdomen 9. USG Doppler Colour Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Lower Abdomen 10 USG Doppler Whole Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Abdomen 11. USG Doppler Thyroid Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- 12. USG Doppler Colour Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Ginjal No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 13. USG Doppler Colour Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- Prostat 14. USG Doppler Testis Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- 15. USG FAST (focused Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- assesment with sonography for trauma 16. USG 4 Dimensi Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- 17. USG 2 Dimensi Rp. 200.000,- Rp. 100.000,- Rp. 300.000,- 18. USG Transvaginal Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- (4) Pemeriksaan Gigi/Dental No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Foto Dental Rp. 24.000,- Rp. 16.000,- Rp. 40.000,- 2. Foto Dental Panoramic Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- 3. Foto Cephalometri Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- 4. Foto Dental (diluar jam Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,- kerja) 5. Foto Dental Panoramic Rp. 112.500,- Rp. 75.000,- Rp. 187.500,- (diluar jam kerja) 6. Foto Cephalometri (diluar Rp. 150.000,- Rp. 100.000,- Rp. 250.000,- jam kerja) Catatan: Tarif pemeriksaan dengan menggunakan media kontras belum termasuk zat kontras/media kontras dan alat-alat penunjang didalamnya. 12) Pelayanan Diagnostik Elektromedis c) Tarif Pelayanan Elektromedik No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. ECG (Electro Cardiografi) Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- 2. Electro Enchepalo Rp. 270.000,- Rp. 180.000,- Rp. 450.000,- Graphy (EEG) 3. Nerve Conduction Study Rp. 270.000,- Rp. 180.000,- Rp. 450.000,- (NCS) 4. Electro Myography Rp. 390.000,- Rp. 260.000,- Rp. 650.000,- 5. Treadmill Rp. 450.000,- Rp. 300.000,- Rp. 750.000,- 6. Echocardiography Basic Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- 7. DC Shock Rp. 192.000,- Rp. 128.000,- Rp. 320.000,- 8. Puntur Great Arteri/ Vein Rp. 225.000,- Rp. 150.000,- Rp. 375.000,- + Introducer Sheat No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 9. Audiometri Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 10 Timpanometri Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- 11. Oto Kustik Emition (OAE) Rp. 78.000,- Rp. 52.000,- Rp. 130.000,- 12. Brain Evolved Response Rp. 400.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.000.000,- Audiometry 13. CTG Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- d) USG Kebidanan No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. USG 2D Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- 2. USG 4D Rp. 240.000,- Rp. 160.000,- Rp. 400.000,- 3. USG Transvaginal Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- 4. USG Dopler Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- 13) Pelayanan Diagnostik Khusus Pemeriksaan CT Scanning No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Biopsi/Aspirasi Guided Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- CT 2. CT Scan Kepala Tanpa Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- Kontras 3. CT Scan Kepala Dengan Rp. 1.020.000,- Rp. 680.000,- Rp. 1.700.000,- Kontras 4. CT Scan Leher Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- 5. CT Scan Leher Dengan Rp. 1.200.000,- Rp. 800.000,- Rp. 2.000.000,- Kontras 6. CT Scan Orbita/Mastoid Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- 7. CT Scan Orbita/Mastoid Rp. 1.200.000,- Rp. 800.000,- Rp. 2.000.000,- Dengan Kontras 8. CT Maxila/ Mandibula Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- 9. CT Maxila/Mandibula Rp. 1.200.000, Rp. 800.000,- Rp. 2.000.000,- Dengan Kontras 10. CT Sinus Paranasalis Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- 11. CT Sinus Paranasalis Rp. 1.200.000,- Rp. 800.000,- Rp. 2.000.000,- Dengan Kontras 12. CT Ektremitas Pedis Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- 13 CT Ektremitas Pedis Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Dengan Kontras 14. CT Ektremitas Manus Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 15. CT Ektremitas Manus Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Dengan Kontras 16. CT Ektremitas Antebrachi Rp. 750.000,- Rp. 500.000,- Rp. 1.250.000,- 17. CT Ektremitas Antebrachi Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Dengan Kontras 18. CT Ektremitas Brachi Rp. 750.000,- Rp. 500.000,- Rp. 1.250.000,- 19. CT Ektremitas Brachi Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Dengan Kontras 20. CT Extremitas Femur Rp. 750.000,- Rp. 500.000,- Rp. 1.250.000,- 21. CT Extremitas Femur Rp. 1.470.000,- Rp. 980.000,- Rp. 2.450.000,- Dengan Kontras 22. CT Ektremitas Cruris Rp. 750.000,- Rp. 500.000,- Rp. 1.250.000,- 23. CT Ektremitas Cruris Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Dengan Kontras 24. CT Whole Abdomen Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 25. CT Whole Abdomen Rp. 2.100.000,- Rp. 1.400.000,- Rp. 3.500.000,- Dengan Kontras 26. CT Nasopharing dan Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- Leher 27. CT Nasopharing dan Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Leher Dengan Kontras 28. CT Paru Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 29. CT Paru Dengan Kontras Rp. 1.800.000,- Rp. 1.200.000,- Rp. 3.000.000,- 30. CT Panoramik/Dental Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 31. CT Vertebra Cervicalis Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 32. CT Vertebra Cervicalis Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Dengan Kontras 33. CT Vertebra Thoracalis Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 34. CT Vertebra Thoracalis Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Dengan Kontras 35. CT Lumbal Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 36. CT Lumbal Dengan Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Kontras 37. CT Ca Scoring Rp. 600.000,- Rp. 400.000,- Rp. 1.000.000,- 38. CT HRCT Paru Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 39. CT Lung Care Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 40. CT Coloscopy Rp. 900.000,- Rp. 600.000,- Rp. 1.500.000,- 41. CT Urografi Dengan Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.500.000,- Kontras 42. CT Cardiac Dengan Rp. 1.800.000,- Rp. 1.200.000,- Rp. 3.000.000,- Kontras 43. CT Angiography Paru/ Rp. 1.800.000,- Rp. 1.200.000,- Rp. 3.000.000,- aorta 44. CT Angiography Abdomen Rp. 1.800.000,- Rp. 1.200.000,- Rp. 3.000.000,- 45. CT Angiography Rp. 1.800.000,- Rp. 1.200.000,- Rp. 3.000.000,- Ektremitas 46. CT Angiography Kepala Rp. 1.800.000,- Rp. 1.200.000,- Rp. 3.000.000,- dan Leher 14) Pelayanan Rehabilitasi Medis No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Uji Fungsi Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- 2. Tindakan sederhana e. IRR Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,- f. TENS Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,- g. PARAFIN Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,- h. Latihan LGS Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,- 3. Tindakan Sedang g. SWD Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- h. MWD Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- i. TRAKSI Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- j. NMES Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- k. Ultrasound Diathermi Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- l. Latihan: 8) Penguatan Otot Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- 9) Ketahanan Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- Kardiopulmonal 10) Postural Drainase Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- 11) Latihan Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- Pernapasan 12) Mechanotherapy Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- 13) Cromotor Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- Exercise 14) Tatalaksana Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- Lymphedema 4. Tindakan Besar m. Latihan jalan Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- menggunakan Ortosis/prosthesis/ alat bantu jalan n. Latihan koordinasi Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- keterampilan o. Latihan ambulansi Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- dan keseimbangan p. Terafi latihan lain Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- q. Biofeedback Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- r. Tatalaksana Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- gangguan bicara bahasa s. Tatalaksana Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- gangguan artikulasi No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 t. Tatalaksana Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- keterlambatan bicara bahasa u. Tatalaksana Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- gangguan berbahasa tidak spesifik v. Tatalaksana Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- gangguan kelancaran bicara w. Evaluasi ortosis Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- x. Evaluasi prosthesis Rp. 60.000,- Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- 5. Tindakan Canggih Laser Rp. 75.000,- Rp. 50.000,- Rp. 125.000,- 6. Tindakan Khusus d. Dry Needling Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- e. Tapping Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- f. CIC Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- 15) Pelayanan Darah No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Pelayanan Darah (di luar Rp. 45.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- harga labu darah) 16) Pelayanan Farmasi a) Pelayanan Farmasi No Uraian Satuan Tarif (Rp) 1 2 3 4 1 Pembuatan termasuk Pengendalian Mutu Sediaan Farmasi d. Racikan Sirup, Salep, Krim, Per Botol/Pot/ 5.000 Lotion, Rekonstruksi Injeksi Ampul e. Pengemasan Kembali Per Kemasan 1.500 f. Pulveres/Racikan Kapsul Per 500 Bungkus/Kapsul 2 Pelayanan Obat Atas Resep Dokter (R/) Resep Per 10.000 lembar/resep/PIO No Uraian Satuan Tarif (Rp) 1 2 3 4 3 Konseling Farmasi d. Konseling Obat Resep Per 15 menit 20.000 e. Konseling Obat Per 15 menit 10.000 Bebas/Swamedikasi f. Visite/Homecare/Meso Per Kunjungan 25.000 b) Pelayanan Konsultasi Farmasi Klinik No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 2 3 4 5 1. Konsultasi Farmasi Klinis Rp. - Rp. 30.000,- Rp. 30.000,- 17) Pelayanan Pemulasaraan Jenazah No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Penitipan Jenazah di Rp. 75.000,- Rp. 50.000,- Rp. 125.000,- Lemari Es 2. Pemulasaraan Jenazah Rp. 300.000,- Rp. 200.000,- Rp. 500.000,- 3. Pemulasaraan Jenazah Rp. 540.000,- Rp. 460.000,- Rp. 1.000.000,- Infeksius 4. Penguburan Jenazah Rp. 360.000,- Rp. 240.000,- Rp. 600.000,- 5. Pengawetan Jenazah Rp. 360.000,- Rp. 240.000,- Rp. 600.000,- 6. Transit Kamar Jenazah Rp. 21.000,- Rp. 14.000,- Rp. 35.000,- 7. Rekontruksi Jenazah Rp. 90.000,- Rp. 60.000,- Rp. 150.000,- 18) Pelayanan Penunjang Medis Lainnya f) Pelayanan Forensik No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Pemeriksaan Luar Rp. 159.000,- Rp. 106.000,- Rp. 265.000,- 2. Pemeriksaan Forensik Rp. 36.000,- Rp. 24.000,- Rp. 60.000,- Klinik 3. Pemeriksaan Bedah Rp. 525.000, Rp. 350.000,- Rp. 875.000,- Mayat/autopsi dan Kerangka 4. Perkosaan/Pencabulan Rp. 36.000,- Rp. 24.000,- Rp. 60.000,- 5. Gali Kubur Rp. 1.290.000,- Rp. 860.000,- Rp. 2.150.000,- No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 6. Pengambilan Sample Rp. 36.000,- Rp. 24.000,- Rp. 60.000,- Biologis (Pengambilan sample Jaringan dan Cairan Tubuh) 7. Pengepakan Untuk Rp. 18.000,- Rp. 12.000,- Rp. 30.000,- Pengiriman Barang Bukti Biologis g) Pelayanan Visum et Repertum No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Pemeriksaan Kematian Rp. 16.500,- Rp. 11.000,- Rp. 27.500,- Jenazah 2. Visum et Repertum Rp. 19.500,- Rp. 13.000,- Rp. 32.500,- Forensik Klinik 3. Visum et Repertum Rp. 19.500,- Rp. 13.000,- Rp. 32.500,- Forensik Patologi 4. Surat Keterangan Sehat Rp. 31.500,- Rp. 21.000,- Rp. 52.500,- Untuk Pengadilan ( Fit and Proper To Interview ) h) Pelayanan Sterilisasi No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Alat Operasi Kecil Rp. 48.000,- Rp. 32.000,- Rp. 80.000,- 2. Alat Operasi Sedang Rp. 66.000,- Rp. 44.000,- Rp. 110.000,- 3. Alat Operasi Besar Rp. 72.000,- Rp. 48.000,- Rp. 120.000,- 4. Alat Operasi Khusus Rp. 75.000,- Rp. 50.000,- Rp. 125.000,- 5. Alat Operasi Ruangan Rp. 3.000,- Rp. 2.000,- Rp. 5.000,- Sedang 6. Alat Operasi Ruangan Rp. 6.000,- Rp. 4.000,- Rp. 80.000,- Besar i) Tarif Oksigen No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Oksigen/Liter/Jam Rp. 900,- Rp. 600,- Rp. 1.500,- j) Pelayanan Ambulance dan Kereta Jenazah No. Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 2 3 4 5 1. Ambulance per 10 km Rp. 120.000,- Rp. 80.000,- Rp. 200.000,- 2. Kereta Jenazah per 10 Rp. 70.000,- Rp. 30.000,- Rp. 100.000,- km Catatan: (6) Tarif ambulance dihitung minimal radius 10 km. (7) Untuk kelipatan per 10 km, tarif ambulance ditambah Rp. 100.000,00/10 km. (8) Untuk kelipatan per 10 km, tarif kereta jenazah ditambah Rp. 75.000,00/10 km. (9) Tarif sebagaimana dimaksud sudah termasuk harga Bahan Bakar Minyak (BBM) dan/atau Tol serta Parkir. (10) Tarif jasa pelayanan pendamping ambulance ditentukan sebagai berikut: (d) Perawat sebesar Rp. 100.000,-; (e) Dokter umum sebesar Rp. 200.000,-; dan (f) Dokter spesialis sebesar Rp. 300.000,-. B. PELAYANAN KEBERSIHAN 1. Tarif pelayanan kebersihan digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kebersihan yang diberikan. 2. Struktur dan besarnya tarif pelayanan persampahan ditetapkan sebagai berikut: Tarif = indeks jarak x tarif sampah 3. Indeks jarak dan tarif sampah ditetapkan sebagai berikut: a) Indeks jarak 0 - 15 km = 1 16 - 30 km = 2 31 - 45 km = 3 46 - 60 km = 4 61 - 75 km = 5 76 - 90 km = 6 > 91 km = 7 b) Tarif sampah 1) Dibayar bulanan (a) Rumah Tinggal (1) Rumah mewah Rp. 10.000,- (2) Rumah sederhana Rp. 5.000,- (b) Warung/kios (1) Di tepi jalan arteri/kolektor Rp. 10.000,- (2) Di tepi jalan local Rp. 7.500,- (3) Di tepi jalan lingkungan Rp. 5.000,- (c) Rumah makan (1) Kecil Rp. 15.000,- (2) Sedang Rp. 20.000,- (3) Besar Rp. 60.000,- (d) Bengkel, Gudang, home industri dan tempat usaha lainnya (1) Di tepi jalan arteri/kolektor Rp. 60.000,- (2) Di tepi jalan local Rp. 20.000,- (3) Di tepi jalan lingkungan Rp. 15.000,- (e) Industri, pabrik dan sejenisnya Rp. 30.000/m 3 (f) Pasar, pusat perbelanjaan dan toko swalayan (1) Pasar Rp. 75.000,-/m 3 (2) Pusat perbelanjaan Rp. 30.000,-/m 3 (3) Toko swalayan/Minimarket Rp. 40.000,-/m 3 (g) Wisma, penginapan, losmen, Rp. 40.000,- bioskop dan sejenisnya (h) Sarana olahraga Rp. 25.000,- (i) Perhotelan (1) Hotel bintang lima Rp. 100.000,- (2) Hotel bintang empat Rp. 75.000,- (3) Hotel bintang tiga Rp. 50.000,- (j) Perkantoran Rp. 15.000,- (k) Rumah sakit Rp. 30.000,-/m 3 (l) Rumah sakit bersalin, prektek Rp. 100.000,- dokter, klinik, puskesmas dan sejenisnya (m) Perbankan (1) Kantor utama Rp. 50.000,- (2) Kantor cabang/pembantu Rp. 40.000,- (n) Lembaga pendidikan Rp. 20.000,- (o) Perusahaan angkutan Rp. 30.000,- 2) Dibayar harian Pest hajatan, pesta umum dan sejenisnya (a) Di Gedung Rp. 50.000,- (b) Di rumah Rp. 25.000,- 3) Dibayar sesuai permintaan (a) Tarif pengangkutan/m3 (b) Tarif atas jarak pengangkutan dikenakan biaya tambahan (1) 10 – 15 km Rp. 30.000,- (2) 16 – 30 km Rp. 70.000,- (3) 31 – 45 km Rp. 105.000,- 4) Pembuangan yang langsung ke TPA/m 3 Rp. 200.000,- 5) Pelayanan pengadaan/sewa Rp. 200.000,- penyimpanan container sampah di sumber sampah 4. Struktur dan besarnya tarif penyediaan dan/atau penyedotan kakus ditetapkan sebagai berikut: No Ukuran Isi Septic Tank Tarif 1 0,0 m 3 s.d. 1,999 m 3 Rp. 100.000,-/sekali penyedotan 2 > 2,0 m 3 s.d. 2,999 m 3 Rp. 110.000,-/sekali penyedotan 3 > 3,0 m 3 s.d. 3,999 m 3 Rp. 120.000,-/sekali penyedotan 4 > 4,0 m 3 s.d. 5,999 m 3 Rp. 130.000,-/sekali penyedotan 5 > 6,0 m 3 s.d. 7,999 m 3 Rp. 190.000,-/sekali penyedotan 6 8 m 3 ke atas Rp. 260.000,-/sekali penyedotan 5. Struktur dan besarnya tarif apanila lokasi pelayanan penyedotan kakus melebihi radius 15 km, dikenakan biaya tambahan sebesar Rp. 5.000,-/km. 6. Bagi badan/swasta penyelenggara jasa pelayanan penyedotan kakus yang menggunakan pembuangan instalasi pengolahan limbah tinja, dikenakan tarif sebesar Rp. 30.000,-/m 3 /sekali pelayanan. 7. Untuk jasa pelayanan terhadap gangguan penyumbatan saluran kakus ditetapkan tarif sebesar Rp. 60.000,-. C. PELAYANAN PARKIR TEPI JALAN UMUM Struktur dan besarnya tarif pelayanan parkir di tepi jalan umum ditetapkan sebagai berikut: 1. Truck, bus, container dan tronton Rp. 10.000,- 2. Kendaraan barang (box dan sejenisnya) Rp. 7.000,- 3. Kendaraan penumpang dan sejenisnya Rp. 2.000,- 4. Sepeda motor Rp. 1.000,- D. PELAYANAN PASAR Struktur dan besarnya tarif pelayanan pasar ditetapkan sebagai berikut: Tipe Pasar Jenis Obyek Tarif Skala Kabupaten a. Kios 1. Kelas I 200,-/m 2 /hari 2. Kelas II 140,-/m 2 /hari 3. Kelas III 120,-/m 2 /hari b. Los 600,-/hari c. Pelantaran 600,-/m 2 /hari Skala Kecamatan a. Kios 1. Kelas I 130,-/m 2 /hari 2. Kelas II 120,-/m 2 /hari 3. Kelas III 110,-/m 2 /hari b. Los 600,-/hari c. Pelantaran 600,-/m 2 /hari BUPATI GARUT, t t d RUDY GUNAWAN

Lampiran II

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN GARUT NOMOR 8 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA A. PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN Struktur dan besaran tarif penPyediaan tempat khusus parkir ditetapkan sebagai berikut: NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN 1 2 3 4 1. Tarif parkir di luar badan jalan a. 1 (satu) jam pertama 1) Kendaraan bermotor bus/truck Rp. 5.000,- Per kendaraan dan sejenis box 2) Kendaraan bermotor roda empat Rp. 3.000,- Per kendaraan sejenis sedan/pick up dan sejenisnya 3) Sepeda motor Rp. 2.000,- Per kendaraan b. 1 (satu) jam berikutnya 1) Kendaraan bermotor bus/truck Rp. 1.500,- Per kendaraan dan sejenis box 2) Kendaraan bermotor roda empat Rp. 1.000,- Per kendaraan sejenis sedan/pick up dan sejenisnya 3) Sepeda motor Rp. 500,- Per kendaraan 2. Tarif parkir di RSUD dr. Slamet Garut a. Parkir roda 2 Rp. 2.000,- b. Parkir roda 4 Rp. 5.000,- 3. Tarif parkir di Tempat Wisata a. Roda Dua Rp. 5.000,- b. Minibus Rp. 10.000,- c. Bus Rp. 20.000,- 4. Tarif parkir di Tempat dan Sarana Olahraha a. Tempat Olahraga 1) Sepeda Rp. 500,- 2) Sepeda Motor Rp. 1.000,- 3) Mobil Kecil Rp. 2.000,- 4) Mobil Sedang Rp. 3.000,- b. SOR RAA. Adiwijaya 1) Sepeda Motor Rp. 1.000,- 2) Mobil Rp. 3.000,- 3) Bus Rp. 5.000,- B. PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK Struktur dan besarnya tarif pelayanan Rumah Potong Hewan ditetapkan sebagai berikut: NO JENIS PELAYANAN JENIS TERNAK TARIF 1 2 3 4 1. Pemeriksaan Kesehatan ternak Ternak Besar Rp. 15.000,-/ekor sebelum dan sesudah dipotong di dalam Rumah Potong Hewan Ternak Kecil Rp. 2.000,-/ekor 2. Pemakaian Kandang Karantina Ternak Besar Rp. 5.000,-/ekor/hari Ternak Kecil Rp. 1.000,-/ekor/hari 3. Pemakaian Tempat Pemotongan Ternak Besar Rp. 5.000,-/ekor Ternak Kecil Rp. 2.500,-/ekor C. PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA DAN OLAHRAGA Struktur dan besarnya tarif pelayanan tempat rekreasi, pariwisata dan olahraga ditetapkan sebagai berikut: 1. Tempat Rekreasi dan Pariwisata NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3 1. Tanda Masuk/Orang Klasifikasi I b. Hari Biasa (Senin s.d Jumat) 1) Wisatawan Mancanegara a) Dewasa Rp. 15.000,- b) Anak Rp. 10.000,- 2) Wisatawan Domestik a) Dewasa Rp. 10.000,- b) Anak Rp. 5.000,- c. Libur Weekend (Sabtu s.d Minggu) 1) Wisatawan Mancanegara a) Dewasa Rp. 30.000,- b) Anak Rp. 15.000,- 2) Wisatawan Domestik a) Dewasa Rp. 15.000,- b) Anak Rp. 7.000,- d. Libur Khusus 1) Wisatawan Mancanegara a) Dewasa Rp. 40.000,- b) Anak Rp. 20.000,- 2) Wisatawan Domestik a) Dewasa Rp. 20.000,- b) Anak Rp. 10.000,- NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3 2. Tanda Masuk/Orang Klasifikasi II a. Hari Biasa (Senin s.d. Jumat) 1) Wisatawan Mancanegara a) Dewasa Rp. 12.000,- b) Anak Rp. 7.500,- 2) Wisatawan Domestik a) Dewasa Rp. 10.000,- b) Anak Rp. 5.000,- b. Libur Weekend (Sabtu s.d Minggu) 1) Wisatawan Mancanegara a) Dewasa Rp. 18.000,- b) Anak Rp. 11.000,- 2) Wisatawan Domestik a) Dewasa Rp. 11.000,- b) Anak Rp. 7.500,- c. Libur Khusus 1) Wisatawan Mancanegara a) Dewasa Rp. 24.000,- b) Anak Rp. 15.000,- 2) Wisatawan Domestik c) Dewasa Rp. 15.000,- d) Anak Rp. 10.000,- 3. Tempat Penginapan/Pesanggrahan/Villa a. Kolam Renang 1) Hari Biasa a) Dewasa Rp. 15.000,- b) Anak Rp. 10.000,- c) Rombongan Siswa TK, SD/MI, SMP Rp. 2.500,- dan bentuk lain yang sederajat d) Rombongan Siswa SMA/SMK dan Rp. 3.000,- bentuk lain yang sederajat 2) Hari Libur Khusus a) Dewasa Rp. 15.000,- b) Anak Rp. 10.000,- b. Kamar Rendam Rp. 30.000,- c. Sewa Alat Perlengkapan Renang 1) Baju renang Rp. 6.000,- 2) Celana Renang Rp. 5.000,- 3) Ban Rp. 5.000,- NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3 4. Tanda Masuk Gedung, Taman, Skybridge a. Gedung/ Amphithetre Situ Bagendit Rp. 10.000,- b. Menara Pandang Situ Bagendit Rp. 5.000,- c. Taman Rumput Sintetis Rp. 5.000,- d. Skybridge Pantai Sayangheulang Rp. 15.000,- 2. Tempat dan Sarana Olahraga NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3 1. Tempat Olahraga Tanda Masuk/Orang a. Dewasa Rp. 1.000,- b. Anak Rp. 500,- 2. Sarana Olahraga Merdeka Lapangan Basket dan Volly Ball a. Hari Biasa 1. Pertandingan dengan Sponsor Rp. 4.000.000,-/hari 2. Pertandingan tanpa Sponsor Rp. 500.000,-/hari b. Hari Libur 1. Pertandingan dengan Sponsor Rp. 5.000.000/hari 2. Pertandingan tanpa Sponsor Rp. 600.000,-/hari 3. SOR RAA. Adiwijaya a. Sport Hall 1) Pemakaian Lapangan a) Senin s.d Jumat Rp. 200.000,-/Jam b) Sabtu, Minggu dan Hari Libur Rp. 250.000,-/Jam Nasional 2) Biaya Event Pertandingan a) Senin s.d Jumat (1) Pertandingan dengan Sponsor Rp. 5.000.000,-/Hari (2) Pertandingan tanpa Sponsor Rp. 600.000,-/Hari b) Sabtu, Minggu dan Hari Libur Nasional (1) Pertandingan dengan Sponsor Rp. 6.000.000,-/Hari (2) Pertandingan tanpa Sponsor Rp. 750.000,-/Hari b. Gor Beladiri pada Event Pertandingan 1) Senin s.d Jumat a) Pertandingan dengan Sponsor Rp. 1.500.000,-/Hari b) Pertandingan tanpa Sponsor Rp. 350.000,-/Hari NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3 2) Sabtu, Minggu dan Hari Libur Nasional a) Pertandingan dengan Sponsor Rp. 2.000.000,-/Hari b) Pertandingan tanpa Sponsor Rp. 500.000,-/Hari c) Lapangan Mini Soccer 1) Pemakaian Lapangan Hari Senin s.d. Jumat a) Jam 09.00 – 13.00 Rp. 175.000,-/Jam b) Jam 13.00 – 18.00 Rp. 200.000,-/Jam c) Jam 18.00 – 21.00 Rp. 250.000,-/Jam 2) Pemakaaian Lapangan Sabtu, Minggu dan Hari Libur Nasional a) Jam 09.00 – 13.00 Rp. 200.000,-/Jam b) Jam 13.00 – 18.00 Rp. 225.000,-/Jam c) Jam 18.00 – 21.00 Rp. 275.000,-/Jam 3) Biaya Event Pertandingan Hari Senin s.d Jumat a. Pertandingan dengan Sponsor Rp. 3.500.000,-/Hari b. Pertandingan tanpa Sponsor Rp. 2.000.000,-/Hari 4) Biaya Event Pertandinga Hari Sabtu s.d. Minggu a) Pertandingan dengan Sponsor Rp. 4.000.000,-/Hari b) Pertandingan tanpa Sponsor Rp. 2.500.000,-/Hari d) Lapangan Sepak Bola 1) Hari Senin s.d. Jumat Rp. 2.000.000,-/2 Jam 2) Hari Sabtu, Minggu dan Hari Libur Rp. 3.000.000,-/2 Jam Nasional e) Lapangan Atletik 1) Pertandingan dengan Sponsor Rp. 1.500.000,-/Hari 2) Pertandingan tanpa Sponsor Rp. 300.000,-/Hari 3) Kolam Renang 1. Hari Senin s.d. Jumat a) Dewasa Rp. 25.000,-/Orang b) Anak-Anak Rp. 15.000,-/Orang 2. Hari Sabtu, Minggu dan Hari Libur Nasional a) Dewasa Rp. 30.000,-/Orang b) Anak-Anak Rp. 20.000.-/Orang 3. Biaya Event Pertandingan a) Pertandingan dengan Sponsor Rp. 10.000.000,-/Hari b) Pertandingan tanpa Sponsor Rp. 6.000.000,-/Hari D. PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH Struktur dan besarnya tarif penjualan hasil produksi ditetapkan sebagai berikut: NO URAIAN HARGA (Rp.) SATUAN 1 2 3 4 1. Bibit/Benih Tanaman a. Padi 1) Calon Benih Kotor (CBK) 3.800,- Kg 2) Calon Benih Bersih (CBB) 5.500,- Kg 3) Benih Padi 8.500,- Kg b. Kedelai 1) Calon Benih Kotor (CBK) 6.500,- Kg 2) Calon Benih Bersih (CBB) 10.500,- Kg 3) Benih Kedelai 13.500,- Kg c. Kacang Tanah 1) Calon Benih Kotor (CBK) 7.000,- Kg 2) Calon Benih Bersih (CBB) 11.000,- Kg 3) Benih Kacang Tanah 14.000,- Kg d. Mata Tempel Jeruk 250,- Mata e. Benih Jeruk 8.000,- Pohon f. Benih Mangga 25.000,- Pohon g. Benih Alpukat 25.000,- Pohon h. Benih Rambutan 25.000,- Pohon i. Benih Durian 35.000,- Pohon 2. Bibit/Benih Ikan a. Benih Ikan Konsumsi 40,- Ekor b. Benih Ikan Hias Koi 250,- Ekor E. PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN TUGAS DAN FUNGSI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI ASET DAERAH DENGAN TIDAK MENGUBAH STATUS KEPEMILIKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN Struktur dan besarnya tarif pemanfaatan asset daerah ditetapkan sebagai berikut: 1. Untuk benda bergerak NO OBYEK TARIF KETERANGAN 1 2 3 4 1 Pemakaian Alat Laboratorium a. Pemeriksaan Beton Rp. 100.000,- (Per satu waktu/periode) b. Pemeriksaan LPA Rp. 200.000,- (Per satu waktu/periode) c. Pemeriksaan LPB Rp. 200.000,- (Per satu waktu/periode) d. Pemriksaan Batuan Rp. 50.000,- (Per satu waktu/periode) e. core Drill Rp. 65.000,- (Per satu waktu/periode) f. sand Core Rp. 30.000,- (Per satu waktu/periode) g. pemakaian Aspal Rp. 50.000,- (Per satu waktu/periode) 2 Pemakaian Peralatan pada Gedung Dakwah a. Kursi Rp. 3.000,- Per unit/hari b. Sound System Rp. 1.000.000,- Per hari 3 Pemakaian Peralatan Kantor a. Pemakaian Alat-alat Berat 1) Mesin Gilas1 Ton Rp. 80.000,- per satu kali pemakaian/7 jam 2) Mesin Gilas 6-8 Ton Rp. 150.000,- per satu kali pemakaian/7 jam 3) Mesin Gilas 10-12 ton Rp. 180.000,- per satu kali pemakaian/7 jam 4) Mesin Gilas 2.5 Ton Rp. 100.000,- per satu kali pemakaian/7 jam 5) Mesin Gilas 4,5 Ton Rp. 120.000,- per satu kali pemakaian/7 jam 6) Aspalt Sprayer Rp. 75.000,- per satu kali pemakaian/7 jam 7) Concrete Mixer Rp. 30.000,- per satu kali pemakaian/7 jam 8) Dump Truck 3.5 Ton Rp. 150.000,- per satu kali pemakaian/7 jam 9) Dump Truck 5 Ton Rp. 200.000,- per satu kali pemakaian/7 jam 10) Shap Loader Rp. 300.000,- per satu kali pemakaian/7 jam 11) Maintenance Truck Rp. 150.000,- per satu kali pemakaian/7 jam 12) Water Tank Truck Rp. 120.000,- per satu kali pemakaian/7 jam 13) Whell Loader Rp. 180.000,- per satu kali pemakaian/7 jam 14) Exsafator Mini Rp. 180.000,- per satu kali pemakaian/7 jam 15) Stone Crusher Rp. 225.000,- per satu kali pemakaian/7 jam 16) Boeldezer Rp. 300.000,- per satu kali pemakaian/7 jam 17) Compresor/Jack Rp. 150.000,- per satu kali pemakaian/7 jam Hammer 18) Jeck Hammer Elekrik Rp. 150.000,- per satu kali pemakaian/7 jam 19) Vibrating Rammer/ Rp. 50.000,- per satu kali pemakaian/7 jam Stamper 20) Motor Grader Rp. 250.000,- per satu kali pemakaian/7 jam NO OBYEK TARIF KETERANGAN 1 2 3 4 b. Pemakaian Mesin 1) PC/Unit Rp. 250.000,- per satu kali pemakaian/6 jam 2) Infokus Lengkap Rp. 300.000,- per satu kali pemakaian/6 jam Dengan Layar 3) Kursi Rapat Rp. 3.000,- per satu kali pemakaian/6 jam 4) Sound System Rp. 1.000.000,- per satu kali pemakaian/6 jam 5) AC Rp. 750.000,- per satu kali pemakaian/6 jam 6) Meja Rapat Rp. 75.000,- per satu kali pemakaian/6 jam 7) Mesin Portabel/Alat Rp. 150.000,- per unit/satu kali pemakaian Pemadam Kebakaran 2. Untuk benda tidak bergerak a. Pemakaian Gedung Keseninan Garut NO URAIAN BESARNYA (Rp.) KETERANGAN 1 2 3 4 1. Kegiatan Showbiz Rp. 1.000.000,- per hari 2. Pagelaran/festival music (band) Rp. 750.000,- per hari 3. Pasanggiri Seni Tradisional Rp. 400.000,- per hari 4. Kegiatan Sosial dan Pendidikan Rp. 250.000,- per hari 5. Pertemuan-pertemuan Rp. 500.000,- per hari 6. Lain-lain (khitanan, Rp. 2.000.000,- per hari perkawinan) b. Pemakaian Lapangan Olahraga Merdeka NO URAIAN BESARNYA (Rp.) KETERANGAN 1 2 3 4 1. Hari biasa a. Kegiatan Umum Rp. 6.000.000,- per hari b. Kegiatan Sosial Rp. 3.000.000,- per hari 2. Hari libur a. Kegiatan umum Rp. 7.000.000,- per hari b. Kegiatan sosial Rp. 4.000.000,- per hari c. Pemakaian Tanah Lapang atau Alun-alun NO URAIAN BESARNYA (Rp.) KETERANGAN 1 2 3 4 1. Kegiatan Festival Rp. 5.000.000,- per hari 2. Kegiatan Pameran Rp. 5.000.000,- per hari 3. Pendidikan Rp. 700.000,- per hari 4. Kegiatan Sosial a. dengan Sponsor Rp. 3.000.000,- per hari b. Non Sponsor Rp. 1.500.000,- per hari d. Pemakaian Gedung Daerah/Islamic Centre NO URAIAN BESARNYA (Rp.) KETERANGAN 1 2 3 4 1. Kegiatan Bisnis a. Gedung Serbaguna Rp. 4.000.000,- per hari/8 jam (bisnis/perorangan sudah termasuk kursi 50 buah) b. Gendung Pendidikan dan Rp. 2.500.000,- per hari/8 jam Pelatihan (swasta/BUMN/BUMD) c. Lahan Parkir Dalam Kegiatan Rp. 3.000.000,- per hari/8 jam Pameran Terbuka/Bazar (bisnis/perorangan) 2. Kegiatan Non Bisnis a. Gedung Serbaguna (kegiatan Rp. 1.000.000,- per hari/8 jam Pendidikan/ lokakarya) b. Gendung Pendidikan dan Rp. 2.000.000,- per hari/8 jam Pelatihan (kegiatan SKPD) c. Kamar Asrama Rp. 250.000,- per hari/24 jam d. Lahan Parkir Dalam Kegiatan Rp. 1.000.000,- per hari/8 jam Pameran Terbuka/Bazar (kegiatan pameran pendidikan) 3. Kegiatan Sosial a. Gedung Serbaguna 1) dengan Sponsor Rp. 2.500.000,- per hari/8 jam 2) tanpa Sponsor Rp. 1.750.000,- per hari/8 jam b. Kamar Asrama Rp. 250.000,- per hari/24 jam c. Lahan Parkir Dalam Kegiatan Rp. 2.500.000,- per hari/8 jam Pameran Terbuka/Bazar (kegiatan sosial dengan Sponsor) 4. Peralatan Mesin Lainnya a. Kursi Rp. 3.000,- per unit b. Sound System Rp. 1.000.000,- per hari/8 jam c. AC Rp. 750.000,- per hari/8 jam e. Gedung R.A.A Lasminingrat NO URAIAN BESARNYA (Rp.) KETERANGAN 1 2 3 4 1. Kegiatan Bisnis a. Gedung Serbaguna Rp. 4.000.000,- per hari/8 jam (bisnis/perorangan) b. Lahan Parkir Dalam Kegiatan Rp. 3.000.000,- per hari/8 jam Pameran Terbuka/Bazar (bisnis/perorangan) 2. Kegiatan Non Bisnis a. Gedung Serbaguna (kegiatan Rp. 1.000.000,- per hari/8 jam Pendidikan/ lokakarya) NO URAIAN BESARNYA (Rp.) KETERANGAN 1 2 3 4 b. Lahan Parkir Dalam Kegiatan Rp. 1.000.000,- per hari/8 jam Pameran Terbuka/Bazar (kegiatan pameran Pendidikan) 3. Kegiatan Sosial a. Gedung Serbaguna (kegiatan Pendidikan/ lokakarya) 1) dengan Sponsor Rp. 3.000.000,- per hari/8 jam 2) tanpa Sponsor Rp. 1.750.000,- per hari/8 jam b. Lahan Parkir Dalam Kegiatan Pameran Terbuka/Bazar (kegiatan pameran Pendidikan) 1) dengan Sponsor Rp. 3.000.000,- per hari/8 jam 2) tanpa Sponsor Rp. 1.750.000,- per hari/8 jam 4. Peralatan Mesin/Lainnya a. Kursi Rp. 3.000,- per unit b. Sound System Rp. 1.000.000,- per hari/8 jam f. Pemakaian Sarana Gedung NO URAIAN BESARNYA (Rp.) KETERANGAN 1 2 3 4 1. Aula BLK Rp. 350.000,- Per hari 2. Gedung Bale Paminton Intan Rp. 4.000.000,- Per hari Dewata 3. Gedung Art Center Rp. 2.500.000,- Per hari 4. Gedung Dakwah a. Gedung Serbaguna 1) Bisnis/perorangan Rp. 3.000.000,- per hari/8 jam 2) Kegiatan social dengan Rp. 2.500.000,- per hari/8 jam sponsor 3) Kegiatan social tanpa Rp. 1.500.000,- per hari/8 jam sponsor 4) Kegiatan Pendidikan/ Rp. 1.000.000,- per hari/8 jam lokakarya b. Gedung Seminar serta Pendidikan dan Pelatihan 1) BUMN/BUMD/Swasta Rp. 1.750.000,- per hari/8 jam 2) SKPD Rp. 1.500.000,- per hari/8 jam c. Gedung Asrama Rp. 200.000,- per hari/24 jam d. Lahan/area parkir dalam kegiatan pameran terbuka/ bazaar Rp. 3.000.000,- per hari/8 jam 1) Bisnis/perorangan Rp. 2.500.000,- per hari/8 jam 2) Kegiatan social dengan Rp. 1.500.000,- per hari/8 jam sponsor Rp. 1.000.000,- per hari/8 jam 3) Kegiatan social tanpa sponsor 4) Kegiatan pendididikan NO URAIAN BESARNYA (Rp.) KETERANGAN 1 2 3 4 5. a. Sarana Rumah Sakit Umum Daerah dr. Slamet Garut untuk tempat praktek/pendidikan/ pelatihan 1) Vokasi Tenaga Kesehatan Rp. 750.000,- Orang/Bulan 2) Sarjana Tenaga Kesehata/ Rp. 850.000,- Orang/Bulan Tenaga Medis 3) Profesi Tenaga Kesehatan/ Rp. 1.000.000,- Orang/Bulan Tenaga Medis 4) Vokasi Non Tenaga Rp. 450.000,- Orang/Bulan Kesehatan 5) Sarjana Non Tenaga Rp. 600.000,- Orang/Bulan Kesehatan 6) Strata II/Strata III/Profesi Rp. 850.000,- Orang/Bulan Non Tenaga Kesehatan b. Sewa Tempat Kegiatan Studi Rp. 200.000,- Orang/Hari Banding c. Penelitian Kesehatan 1) Menggunakan rekam Rp. 190.000,- Orang medis kelipatan 30 2) Menggunakan wawancara Rp. 350.000,- Orang kelipatan 10 respon 3) Menggunakan kuesioner Rp. 200.000,- Orang 6. GOR Beladiri SOR RAA. Adiwijaya a. Pemakaian Gedung 1) Senin s.d Jumat Rp. 50.000.- Per jam 2) Sabtu, Minggu dan Hari Rp. 75.000.- Per jam Libur Nasional b. Biaya Event Non Pertandingan (Senin s.d Jumat) 1) Kegiatan Bisnis Rp. 2.500.000,- Per hari 2) Kegiatan Sosial dengan Rp. 1.500.000,- Per hari Sponsor 3) Kegiatan Sosial Tanpa Rp. 500.000,- Per hari Sponsor 7. Ruang Pertemuan pada Tempat Penginapan/Pesanggrahan/ Villa a. Hari Biasa 1) Rapat, Kongres dan Rp. 1.000.000,- sejenisnya 2) Pernikahan, Khitanan dan Rp. 1.750.000,- Ulang Tahun b. Hari Libur 1) Rapat, Kongres dan Rp. 1.250.000,- sejenisnya NO URAIAN BESARNYA (Rp.) KETERANGAN 1 2 3 4 2) Pernikahan, Khitanan dan Rp. 2.500.000,- Ulang Tahun c. Hari Libur Khusus 1) Rapat, Kongres dan Rp. 1.750.000,- sejenisnya 2) Pernikahan, Khitanan dan Rp. 3.500.000,- Ulang Tahun F. TATA CARA ENGHITUNGAN BESARAN TARIF PELAYANAN PEMANFAATAN ASET DAERAH BERUPA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH 1. Tata cara penghitungan besaran tarif pelayanan pemanfaatan barang milik daerah ditetapkan dengan ketentuan: a. besaran tarif sewa barang milik daerah berupa hasil perkalian dari tarif pokok sewa dan faktor penyesuai sewa; b. hasil KSP berupa pendapatan daerah yang terdiri atas kontribusi tetap dan pembagian keuntungan ditetapkan oleh Tim berdasarkan hasil perhitungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. c. hasil BGS/BSG berupa kontribusi tahunan yang merupakan pendapatan daerah dihitung oleh Tim yang dibentuk oleh Bupati sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan d. besaran pendapatan daerah dari kerja sama penyediaan infrastruktur berupa pembagian kelebihan keuntungan ( clawback ) dihitung berdasarkan hasil kajian oleh Tim KSPI sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 2. Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penghitungan besaran tarif pelayanan pemanfaatan barang miliki daerah diatur dalam Peraturan Bupati dengan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai pengelolaan barang milik daerah. BUPATI GARUT, t t d RUDY GUNAWAN

Lampiran III

LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN GARUT NOMOR 8 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU A. PELAYANAN PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG 1. BANGUNAN GEDUNG a. Struktur dan besaran tarif pelayanan persetujuan bangunan gedung ditetapkan sebagai berikut: 1) Bangunan Gedung Tarif Retribusi PBG untuk Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Luas Total Lantai (LLt) dikalikan Indeks Lokalitas (Ilo) dikalikan Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) dikalikan Indeks Terintegrasi (It) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) atau dengan rumus: LLt x (Ilo x SHST) x It x Ibg 2) prasarana Bangunan Gedung Tarif Retribusi PBG untuk Prasarana Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Volume (V) dikalikan Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) dikalikan harga satuan retribusi prasarana bangunan gedung (HSpbg) atau dengan rumus: V x I x Ibg x HSpbg 3) Indeks terintegrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 97 ayat (3) huruf a angka 3 dihitung berdasarkan indeks fungsi (If) dikalikan penjumlahan dari bobot parameter (bp) dikalikan indeks parameter (Ip) dikalikan faktor kepemilikan (Fm) atau dengan rumus: If x ∑ (bp x Ip) x Fm b. Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) SHST yang dipakai dalam perhitungan retribusi, merupakan SHST Bangunan Gedung Negara Sederhana yang ditetapkan sebesar Rp. 4.750.000,00/m 2 . c. Indeks Lokalitas (Ilo) Indeks Lokalitas (Ilo) ditetapkan sebesar 0,5% (nol koma lima persen). Atau: Indeks Lokalitas (Ilo) ditetapkan sebagai berikut: Tabel x. Indeks Lokalitas (Ilo) (Contoh) Indeks Lokalitas Fungsi Keterangan Bangunan Jalan Jalan Jalan Jalan Nasional Provinsi Kabupaten Lingkungan Hunian Sederhana 0,5 0,5 0,5 0,4 Tidak 0,5 0,5 0,5 0,4 Sederhana Usaha Mirko 0,4 0,4 0,4 0,3 Non Mikro 0,5 0,5 0,5 0,5 PAUD s/d Sosial Budaya 0,1 0,1 0,1 0,1 SLTA Perguruan 0,2 0,2 0,2 0,2 tinggi Sosial Budaya 0,3 0,3 0,3 0,3 Khusus 0,5 0,5 0,5 0,5 d. Indeks Terintegrasi (It) Tabel Indeks Terintegrasi (It) Indeks Bobot Indeks Fungsi Fungsi Klasifikasi Parameter Parameter Parameter (Ip) (If) (bp) Usaha 0,7 Kompleksitas 0,3 a. Sederhana 1 b. Tidak Sederhana 2 Usaha 0,5 Permanensi 0,2 a. Non Permanen 1 (UMKM- b. Permanen 2 Prototipe) Hunian 0,15 Ketinggian 0,5 *)Mengikuti Tabel *)Mengikuti a. <100m 2 Koefisen Jumlah Tabel Koefisen dan <2 Lantai Jumlah Lantai lantai b. >100m 2 0,17 dan >2 lantai Keagamaan 0 Fungsi 1 Khusus Indeks Bobot Indeks Fungsi Fungsi Klasifikasi Parameter Parameter Parameter (Ip) (If) (bp) Sosial Faktor Kepemilikan (Fm) a. Negara 0 0,3 Budaya b. Perorangan/ 1 Badan Usaha Ganda/ Campuran a. Luas 0,6 <500m 2 dan <2 lantai b. Luas >500m 2 0,8 dan >2 lantai e. Indeks BG Terbangun (Ibg) Tabel Indeks BG Terbangun Jenis Pembangunan Indeks BG Terbangun Bangunan Gedung Baru 1 Rehabilitasi/Renovasi Bangunan Gedung a. Sedang 0,45 x 50% = 0,255 b. Berat 0,65 x 50% = 0,325 Pelestarian/Pemugaran a. Pratama 0,65 x 50% = 0,325 b. Madya 0,45 x 50% = 0,225 c. Utama 0,30 x 50% = 0,150 f. Koefisien Jumlah Lantai Tabel Koefisien Jumlah Lantai Jumlah Lantai Koefisen Jumlah Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai Lantai Besmen 3 Lapis + (n) 1,393 + 0,1 (n) 31 1,686 Besmen 3 lapis 1,393 32 1,695 Besmen 2 lapis 1,299 33 1,704 Besmen 1 lapis 1,197 34 1,713 1 1 35 1,722 2 1,090 36 1,730 3 1,120 37 1,738 4 1,135 38 1,746 5 1,162 39 1,754 6 1,197 40 1,761 7 1,236 41 1,768 8 1,265 42 1,775 9 1,299 43 1,782 10 1,333 44 1,789 11 1,364 45 1,795 12 1,393 46 1,801 13 1,420 47 1,807 14 1,445 48 1,813 15 1,468 49 1,818 16 1,489 50 1,823 17 1,508 51 1,828 18 1,525 52 1,833 19 1,541 53 1,837 20 1,556 54 1,841 21 1,570 55 1,845 22 1,584 56 1,849 23 1,597 57 1,853 24 1,610 58 1,856 25 1,622 59 1,859 26 1,634 60 1,862 27 1,645 60+(n) 1,862+0,003 (n) 28 1,656 29 1,666 30 1,676 Keterangan: • Untuk basemen disebut Koefisien jumlah lapis; • Untuk lantai disebut Koefisien Jumlah Lantai; • Koefisien Jumlah Lantai/ Lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis basemen pada bangunan gedung; • Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya; • Diatas 60 lantai, koefisien ditambah 0,003 setiap lantainya. Koefisien Ketinggian BG = (∑ (LLi x KL)) + (∑ (LBi x KB)) (∑ LLi + ∑ LBi) Keterangan: • Lli : Luas lantai ke-i • KL : Koefisien jumlah lantai • Lbi : Luas Basemen ke-i • Kbi : Koefisien Jumlah Lapis g. Contoh Penetapan Indeks Penghitungan Besarnya Retribusi Bangunan Gedung 1) Fungsi Hunian Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Rumah 0,15 0,3 x 1 = 0,3 Kompleksitas : sederhana Tinggal 0,20 x 2,00 = Permanensi : permanen 0,40 0,50 x 1,00 = Ketinggian : 1 lantai 0,50 ∑ (bp x Ip) = Kepemilikan : perorangan 1,2 Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18 2) Fungsi Keagamaan Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Rumah 0,0 0,3 x 2 = 0,3 Kompleksitas : tidak Tinggal sederhana 0,20 x 2,00 = Permanensi : permanen 0,40 0,50 x 1,090 = Ketinggian : 2 lantai 0,50 ∑ (bp x Ip) = Kepemilikan : perorangan 1,2 Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18 3) Fungsi Usaha Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Mall 1 0,3 x 2,00 Kompleksitas : tidak = 0,60 sederhana 0,20 x Permanensi : permanen 2,00 = 0,40 0,50 x Ketinggian : 8 lantai 1,265 = 0,6325 ∑ (bp x Ip) Kepemilikan : Badan usaha = 1,6325 Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 1 x 1,6325 x 1 = 1,6325 h. Contoh Penghitungan Retribusi Bangunan Gedung dengan Studi Kasus 1) Studi kasus rumah tinggal baru tipe 36 di Kota X Data Bangunan Fungsi : Hunian Luas Bangunan (Llt) : 36 m 2 Ketinggian : 1 lantai Lokasi : Kota X Kepemilikan : Pribadi SHST BG Sederhana : Rp. 5.170.000,- Indeks Lokalitas : Nilai 0,5% Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Rumah 0.15 0,3 x 1 = Kompleksitas : sederhana Tinggal 0,3 0,20 x Permanensi : permanen 2,00 = 0,40 0,50 x Ketinggian : 1 lantai 1,00 = 0,50 ∑ (bp x Ip) Kepemilikan : Perorangan = 1,2 Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18 Cara perhitungan nilai : Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks Terbangun 36 x (0.5% x Rp5.170.000,-) x 0.18 x 1 Rp. 167.508,- 2) Studi kasus gedung restoran baru di Kota X Data Bangunan Fungsi : Usaha Luas Bangunan (Llt) : 738 m 2 Ketinggian : 3 lantai Lokasi : Kota X Kepemilikan : Pribadi SHST BG Sederhana : Rp. 5.170.000,- Indeks Lokalitas : Nilai 0,5% Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Usaha 0,7 0,3 x 2 = Kompleksitas : tidak 0,6 sederhana 0,20 x Permanensi : permanen 2,00 = 0,40 0,50 x Ketinggian : 3 lantai 1,12 = 0,56 ∑ (bp x Ip) Kepemilikan : perorangan = 1,56 Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,7 x 1,56 x 1 = 1,092 Cara perhitungan nilai : Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks Terbangun 738 x (0.5% x Rp5.170.000,-) x 1,092 x 1 Rp. 20.832.411,- i. Perhitungan Retribusi Prasarana Bangunan Gedung Rumus perhitungan retribusi prasarana Bangunan Gedung = V x I x Ibg x HSpbg V = Volume I = Indeks prasarana Bangunan Gedung Ibg = Indeks BG Terbangun HSpbg = Harga satuan retribusi prasarana Bangunan Gedung 2. PRASARANA BANGUNAN GEDUNG Tabel Jenis Prasarana, Harga Satuan dan Indeks Prasarana Bangunan Gedung NO. JENIS BANGUNAN HARGA PEMBANGUNAN RUSAK RUSAK PRASARANA SATUAN BARU BERAT/ SEDANG/ PRASARANA PEKERJAAN PEKERJAAN (HSpbg) KONSTRUKSI KONSTRUKSI SEBESAR 65% SEBESAR 45% DARI DARI BANGUNAN BANGUNAN GEDUNG GEDUNG INDEKS INDEKS INDEKS 1 2 3 4 5 6 7 1 Konstruksi Pagar Rp1.500/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = Pembantas/ m 2 0,325 0,225 Penahan/ Pengaman Tanggul/ Rp2.500/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = retaining m 2 0,325 0,225 wall Turap batas Rp1.500/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = kaveling/ m 2 0,325 0,225 persil 2 Konstruksi Gapura Rp100.00/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = penanda masuk m 2 0,325 0,225 lokasi Gerbang Rp100.00/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = m 2 0,325 0,225 3 Konstruksi Jalan Rp3.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = perkerasan m 2 0,325 0,225 Lapangan Rp3.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = upacara m 2 0,325 0,225 Lapangan Rp3.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = olahraga m 2 0,325 0,225 terbuka 4 Konstruksi Rp3.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = Perkerasan m 2 0,325 0,225 aspal, beton 5 Kosntruksi Rp2.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = perkerasan m 2 0,325 0,225 grassblock 6 Konstruksi Jembatan Rp20.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = penghubung m 2 0,325 0,225 Box culvert Rp15.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = m 2 0,325 0,225 7 Konstruksi Rp45.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = penghubung m 2 0,325 0,225 (jembatan antar gedung) 8 Konstruksi Rp250.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = penghubung m 2 0,325 0,225 (jembatan penyebrangan orang/barang) 9 Konstruksi Rp200.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = penghubung m 2 0,325 0,225 (jembatan bawah tanah/under pass) NO. JENIS BANGUNAN HARGA PEMBANGUNAN RUSAK RUSAK PRASARANA SATUAN BARU BERAT/ SEDANG/ PRASARANA PEKERJAAN PEKERJAAN (HSpbg) KONSTRUKSI KONSTRUKSI SEBESAR 65% SEBESAR 45% DARI DARI BANGUNAN BANGUNAN GEDUNG GEDUNG INDEKS INDEKS INDEKS 1 2 3 4 5 6 7 10 Konstruksi Kolam Rp50.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = kolam/reservoir renang m 2 0,325 0,225 bawah tanah Kolam Rp10.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = pengolahan m 2 0,325 0,225 air reservoir bawah tanah 11 Konstruksi septic Rp.6.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = tank, sumur m 2 0,325 0,225 resapan 12 Konstruksi Menara Rp250.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = menara air reservoir 5 m 2 0,325 0,225 Cerobong Rp150.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = 5 m 2 0,325 0,225 13 Konstruksi Rp100.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = menara air 5 m 2 0,325 0,225 14 Konstruksi Tugu Rp500.00/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = Monumen unit 0,325 0,225 Patung Rp500.00/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = unit 0,325 0,225 Di dalam Rp300.00/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = persil unit 0,325 0,225 Di luar persil Rp300.00/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = unit 0,325 0,225 15 Konstruksi Rp. instalasi/gardu 200.000/ listrik Unit (luas maksimum 10 m 2 , apabila unit Instalasi 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = lebih dari 1,00 listrik 2 0,325 0,225 10 m dikenakan biaya tambahan Rp. 10.000 per m 2 ) Rp. 200.000/ Unit (luas maksimum 10 m 2 , Instalasi apabila unit 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = telepon/ lebih dari 1,00 2 0,325 0,225 komunikasi 10 m dikenakan biaya tambahan Rp. 10.000 per m 2 ) NO. JENIS BANGUNAN HARGA PEMBANGUNAN RUSAK RUSAK PRASARANA SATUAN BARU BERAT/ SEDANG/ PRASARANA PEKERJAAN PEKERJAAN (HSpbg) KONSTRUKSI KONSTRUKSI SEBESAR SEBESAR 45% 65% DARI DARI BANGUNAN BANGUNAN GEDUNG GEDUNG INDEKS INDEKS INDEKS 1 2 3 4 5 6 7 Rp200.000/ Unit (luas maksimum 10 m 2 , apabila Instalasi unit lebih dari 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = 2 1,00 pengolahan 10 m 0,325 0,225 dikenakan biaya tambahan Rp. 10.000 per m 2 ) 16 Konstruksi Billboard Rp3.500.000/ reklame/papan papan iklan Unit dan 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = 1,00 nama penambahan- 0,325 0,225 nya Papan nama Rp150.000/ (berdiri Unit dan sendiri atau penambahan- 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = 1,00 berupa nya 0,325 0,225 tembok pagar) 17 Fondasi mesin Rp350.000/ 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = (diluar Unit mesin 1,00 0,325 0,225 bangunan) 18 Konstruksi Rp10.000.000/ menara televisi Unit (tinggi maksimal 100 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = 1,00 m, selebihnya 0,325 0,225 dihitung kelipatannya) 19 Konstruksi 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = 1,00 antena radio 0,325 0,225 1) Standing Ketinggian Rp6.000.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = tower dengan 20-50 m Unit 0,325 0,225 konstruksi 3-4 kaki: Ketinggian Rp8.000.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = 51-75 m Unit 0,325 0,225 Ketinggian Rp10.000.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = 76-100 m Unit 0,325 0,225 Ketinggian Rp12.500.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = 101-125 m Unit 0,325 0,225 Ketinggian Rp15.000.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = 126-150 m Unit 0,325 0,225 Ketinggian Rp20.500.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = diatas Unit 0,325 0,225 150 m NO. JENIS BANGUNAN HARGA PEMBANGUNAN RUSAK RUSAK PRASARANA SATUAN BARU BERAT/ SEDANG/ PRASARANA PEKERJAAN PEKERJAAN (HSpbg) KONSTRUKSI KONSTRUKSI SEBESAR SEBESAR 65% DARI 45% DARI BANGUNAN BANGUNAN GEDUNG GEDUNG INDEKS INDEKS INDEKS 1 2 3 4 5 6 7 2) Sistem guy Ketinggian 0- Rp3.000.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = wire 50 m Unit 0,325 0,225 Ketinggian Rp4.000.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = 51-75 m Unit 0,325 0,225 Ketinggian Rp6.000.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = 76-100 m Unit 0,325 0,225 Ketinggian Rp10.000.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = diatas Unit 0,325 0,225 100 m 20 Konstruksi Menara Bersama antena (tower telekomunikasi) a) Ketinggian Rp6.000.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = kurang Unit 0,325 0,225 dari 25 m b) Ketinggian Rp10.000.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = 25-50 m Unit 0,325 0,225 c) Ketinggian Rp15.000.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = diatas 50m Unit 0,325 0,225 Menara Mandiri a) Ketinggian Rp6.000.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = kurang Unit 0,325 0,225 dari 25 m b) Ketinggian Rp10.000.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = 25-50 m Unit 0,325 0,225 c) Ketinggian Rp15.000.000/ 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = diatas 50m Unit 0,325 0,225 21 Tangki tanam Rp10.000/Unit 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = bahan bakar 0,325 0,225 22 Pekerjaan 1) Saluran Rp2.000/m 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = drainase (dalam 0,325 0,225 persil) 2) Kolam Rp8.000/m 2 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = tampung 0,325 0,225 23 Konstruksi Rp5.000/m 3 1,00 0,65 x 50% = 0, 45 x 50% = penyimpanan 0,325 0,225 silo Keterangan: 1. RB = Rusak Berat 2. RS = Rusak Sedang 3. Jenis konstruksi bangunan lainnya yang termasuk prasarana bangunan gedung ditetapkan oleh pemerintah Daerah. B. PELAYANAN PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING 1. Besarnya tarif Retribusi Perizinan Tertentu berupa penggunaan tenaga kerja asing untuk setiap orang per jabatan perbulan sebesar US$ 100 (seratus dolar Amerika Serikat) sesuai dengan jangka waktu pengesahan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing Perpanjangan dan dibayarkan di muka. 2. Dalam hal pemberi kerja tenaga kerja asing yang mempekerjakan tenaga kerja asing kurang dari 1 (satu) bulan dikenakan Retribusi Perizinan Tertentu berupa pengesahan rencana penggunaan tenaga kerja asing perpanjangan sebesar US$ 100 (seratus dolar Amerika Serikat) untuk setiap orang per jabatan per bulan. 3. Retribusi sebagaimana dimaksud pada angka 1 dibayarkan di muka dengan mata uang Rupiah berdasarkan nilai tukar yang berlaku pada saat penerbitan SKRD. Dalam hal tarif Retribusi dinyatakan dalam satuan mata uang selain rupiah, pembayaran Retribusi dimaskud tetap harus dilakukan dalam satuan mata uang Rupiah dengan menggunakan kurs pada saat terutang yang ditetapkan oleh Menteri untuk kepentingan perpajakan BUPATI GARUT, t t d RUDY GUNAWAN